退休規劃指南
第八章：長期照護規劃
大多數關於退休收入規劃的研究都聚焦於三大退休風險中的兩項：市場波動與長壽風險。需要回答的問題是，在低報酬與高齡化的情況下，預定的支出計畫能發揮多大的作用？第三大主要風險——突發性支出衝擊（spending shocks），則較少受到關注。僅能符合預定的支出計畫是不夠的。必須建立機制來應對漫長退休生涯中可能出現的各種意外狀況與突發性支出衝擊。
長期照護（Long-Term Care, LTC）支出可能是影響退休人士最嚴重的支出衝擊。長期照護是一個廣泛的類別，涵蓋因身體或認知功能顯著衰退而產生的生理、心理、社交及醫療相關照護需求。此類功能衰退的可能性會隨年齡增長而加速。這與前一章所涵蓋的一般醫療費用有所不同。
退休人士的終身長期照護費用具有不確定性。約有一半的退休人士可能能夠度過退休生活，甚至無需承擔任何長期照護費用。但在極端情況下，長期照護成本可能超過 100 萬美元。一次昂貴的長期照護事件可能會破壞原本完善的退休計畫。隨著人們壽命延長，這個問題正日益嚴重，因為需要更長時間照護的可能性也隨之增加。年長者遭受身體與認知問題困擾的比例較高，且身邊可能有提供持續日常協助的家屬或朋友較少。
由於照護成本高昂，且需要照護的機率並非特別低，大多數長期照護資金策略將為退休計畫帶來顯著的額外開銷。這些開銷可能以保險費的形式出現，或以生活方式、長壽及遺產規劃所需資產之外的額外準備金形式存在。
如何管理這些潛在費用是退休收入計畫的重要組成部分。然而，這往往被忽視或避而不談。許多人不願面對喪失自身獨立性的問題與可能性。從心理層面來看，面對患病狀態（morbidity）往往是困難的，因為沒有人喜歡思考自己無法有效處理日常生活基本活動的可能性。人們很自然地會認為這只會發生在其他人身上。
另一個常見的誤解依然存在，即認為聯邦醫療保險（Medicare）會支付長期照護費用。事實並非如此。很少有人為長期照護做出妥善規劃。這種規劃的缺失可能會造成壓力，因為長期照護費用會耗盡家庭資產，導致配偶破產，或使其他家庭成員背負沉重負擔，他們最終可能為了提供照護而做出巨大犧牲。
現行的長期照護計畫defaults（默認選項）通常是自籌費用直到資產耗盡，然後轉入白卡（Medicaid）。但還有其他可能性。若未妥善考慮如何最有效率地規劃潛在的長期照護費用，任何退休收入計畫都不算完整。
定義長期照護需求
長期照護通常被定義為需要協助完成日常生活基本活動（Activities of Daily Living, ADLs）超過 100 天。任何持續時間少於 100 天的事件，例如手術後的康復期，不被視為長期照護需求，對家庭的財務影響也較小。然而，關於大多數人需要長期照護的常見統計數據，例如 longtermcare.gov 網站上經常引用的數字顯示，至少 70% 的 65 歲及以上人口在其一生中需要長期照護服務，這些數據通常也包含短期照護。
更具體地說，特別是在符合領取長期照護福利資格的條件下，長期照護需求被定義為需要協助完成六項常見 ADLs 中的兩項或以上：洗澡、排泄控制（維持腸道與膀胱功能）、穿衣、進食、如廁以及移動——例如在床上上下床。穿衣與洗澡方面的困難通常最先出現。精確界定何時需要長期照護以符合福利資格可能成為一個相當技術性的問題，通常由醫師或其他醫療專業人員判定。認知障礙，如失智症（dementia），也可能作為長期照護需求的指標，即使該障礙並未立即導致無法執行 ADLs。
需要長期照護的觸發因素可能涉及身體與認知功能的雙重衰退。
較高階的活動，即使不一定符合領取長期照護福利的資格，也可能需要協助，包括管理家庭財務、駕駛和清潔房屋。這類協助通常由家人和朋友提供，而非正式聘請的護理人員。這些活動被稱為工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living, IADLs）。
長期照護的成本與盛行率
一個人需要長期照護的可能性有多大？長期照護需求是一種應納入規劃的可能性，因此其發生的具體機率相對次要。然而，人們希望能了解更多可能性也是可以理解的。這是一個具有挑戰性的問題，我們可以偶爾找到針對此議題的研究報告。幸運的是，為了避免使用過於過時的報告，美國衛生與公眾服務部（Department of Health and Human Services, DHHS）於 2021 年 1 月發布了一份關於此主題的研究簡報，提供了 2020 年至 2024 年間屆滿 65 歲個人的資訊與估計。他們針對該人口群體預測了未來的終身長期照護需求與成本。
Exhibit 8.1 顯示 DHHS 的估計數據指出，該年齡組中有 51% 的男性和 61% 的女性在某個時候需要長期照護，平均照護時長男性為 2.3 年，女性為 3.2 年。他們還估計，41% 的男性和 50% 的女性需要照護一年或更久，而 18% 的男性和 26% 的女性需要照護至少 5 年。整體而言，56% 的人口需要照護，平均時長為 2.8 年，其中 22% 的人口需要照護至少 5 年。經歷長期照護需求的人口並非 insignificant（微不足道）的一部分。許多退休人士在其一生中都需要長期照護支持，因此值得仔細規劃。
Exhibit 8.1 預計長期照護需求，2020-24 年間屆滿 65 歲者
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來源：美國衛生與公眾服務部，2021年1月 表8.1中的估算包含了由無薪照護者在家中提供的照護時間，這佔了所接受照護的很大一部分。表8.2提供了較不嚴峻的數字，因為它僅關注對付費長期照護的需求，並排除了由家人和朋友在家中提供的無薪照護。經過此項調整後，預計41%的男性和53%的女性在其餘生中將使用付費照護服務。平均持續時間短得多，男性使用付費照護的平均時間為0.9年，而女性則需要1.3年的照護。只有5%的男性和9%的女性會使用付費照護達5年或更久。綜合來看，預計2020年至2024年間滿65歲的人口中有47%將使用
付費照護，平均持續1.1年，其中7%的人需要至少5年的付費照護。 表8.2 2020-24年間滿65歲人口之付費長期照護使用預測 來源：美國衛生與公眾服務部，2021年1月 至於終身照護的成本，DHHS（Department of Health and Human Services，美國衛生與公眾服務部）使用了我們稍後討論的Genworth研究中的成本估算，並根據機構照護價格每年增長3.8%、居家照護價格每年增長3.2%的假設將其推演至未來。他們的模型估算了不同年齡層的長期照護使用情況。為了與我們將未來成本貼現為今日美元的描述保持一致，他們採用2.5%的消費者物價指數通膨率作為貼現率（這意味著實際貼現率為0%），估算出在2020年美元計價下，需要付費照護的那41%男性的平均終身支出為142,200美元。對於需要付費照護的那53%女性而言，其平均終身成本在2020年美元計價下為175,500美元。男女兩性平均計算後，那些在其一生中需要付費照護的人，預計到65歲時需預留平均161,400美元。這些支出已包含來自Medicaid（白卡/醫療補助計畫）的金額，對於預期Medicaid將成為必要資金來源的人士來說，這可以提供緩解。對於其他人而言，這些金額是通過自付費用或保險來支付的。 長期照護規劃對於女性來說是一個特別重要的考量因素。妻子通常比丈夫年輕，且預期壽命也更長。女性更有可能經歷寡居時期。她們更可能擔任生活中男性成員的長期照護者，而當她們需要自己的照護時，往往已經寡居且獨自一人。DHHS的估計顯示，平均而言，女性需要在65歲前預留多餘33,300美元以覆蓋其額外的長期照護開支。此外，女性在需要照護時可能剩餘的財務資產較少，特別是當配偶更早需要照護的情況下更是如此。
長期照護的需求可能由意外事故、慢性疾病或阿茲海默症等狀況觸發。雖然意外和疾病也可能導致年輕人需要照護，但隨著年齡增長，照護需求也會增加。隨著年齡增長，中風和失智症等致殘性疾病會使更多人變得脆弱，從而增加需要照護的可能性。從個人層面來看，家族病史中具有更長壽命的個體，以及有失智症、阿茲海默症和神經系統疾病等家族醫療史的人，需要長期照護的機率較高。諷刺的是，健康人士可能更需要照護，因為長壽也意味著在生命末期面臨身體或精神衰退的較大機率。 我剛才提供了來自DHHS的終身照護成本估算。這些估算是基於主要長期照護保險供應商Genworth的年度照護成本調查（Cost of Care Survey）。該研究最新版本涵蓋2020年的成本，其估算結果顯示於表8.3。
長期照護的成本因地理區域、設施類型與所使用的服務，以及照護原因而異。Genworth（安盛）提供地方層級的估算，但我將描述全國中位數成本。留在家中接受照護者的年度照護成本平均為：需要居家幫傭服務（協助烹飪、清潔和跑腿）者為 53,772 美元；需要居家健康護理員（協助進行日常生活活動 ADLs 的個人照護，但不包含醫療照護）者為 54,912 美元；以及需要日間成人照護服務者為 19,236 美元。對於需要機構式照護者，美國的中位數年度成本分別為：輔助生活設施 51,600 美元、護理院半私人病房 93,072 美元，以及護理院私人病房 105,852 美元。
圖表 8.3 美國長期照護之中位數成本，2020年 資料來源：Genworth 照護成本調查，2021年
必須強調的是，這些數字僅為全國層級的中位數價值。特定州份的中位數成本差異極大。例如，在美國東北部、中西部上部、西海岸、阿拉斯加和夏威夷，護理院的私人病房每年通常超過 10 萬美元。阿拉斯加是一個異常值，其中位數年度成本高達 436,540 美元。在連貫美國境內，康乃狄克州是最昂貴的州，中位數年度成本為 172,280 美元。最便宜的州是密蘇里州，其年度中位數成本為 68,985 美元。2020年的年度中位數成本在阿肯色州、德州、路易斯安那州和奧克拉荷馬州也低於 8 萬美元。
考慮長期照護成本的通膨影響也很重要，因為上述報告的成本僅針對單一日曆年度。一般而言，長期照護成本的漲幅高於整體消費者物價指數（CPI）的通膨率。近年來，隨著更多設施開業，成本上漲趨於穩定，但人口趨勢顯示需要照護的人數增加，而能提供照護的人數減少，這意味著隨著嬰兒潮世代步入 70 歲和 80 歲高齡，未來幾年的成本可能會大幅上升。根據 Genworth 2014 年至 2020 年的成本調查，全美中位數成本的 5 年年化成長率分別為：居家幫傭服務 3.8%、居家健康護理員 3.71%、日間成人照護 1.45%、輔助生活設施 3.62%，以及護理院設施 3%。這段期間整體通膨率年均約為 1.8%。那些可能需要在 20 到 30 年後才需要長期照護支持的人，絕對應該預期他們將面臨的成本增長速度會快於整體通膨率。
人口結構挑戰
隨著嬰兒潮世代開始進入更高齡階段，且人們持續活得更長，對長期照護的需求將繼續增長，導致需要照護的時期更長。作為這一增長趨勢的一個例子，若無重大的醫學突破來阻止疾病發展，至 2050 年，罹患阿茲海默症（Alzheimer’s disease）的美國人數可能會三倍於目前。人口結構的改變也加劇了這項擔憂，因為老年人口相對於年輕人口的比重持續增加。由於美國人生育子女減少，且雙薪家庭（夫妻雙方均維持職業生涯）已成為常態，從子女或其他家族成員那裡獲得長期照護支持的機會將減少，同時勞動力中可受僱提供照護的人數也會減少。最終被迫離開職場以提供照護的家庭成員，將犧牲損失的工資、社會安全福利（Social Security benefits），以及儲蓄。此外，提供此類照護所帶來的壓力也可能導致照顧者出現更多的健康問題。
隨著年齡增長的人口比例增加，而能擔任付費長期照護服務提供者之年輕家族成員相對減少，加上整體年輕人口中能擔任付費長期照護服務提供者的人也變少，這很可能會繼續推高未來優質照護的成本。照護需求增加與照護人員供應減少所造成的影響，意味著價格不可避免地會上漲，除非開發出新的技術改進和自動化方案，以便在不依賴人力的情況下滿足更多照護需求。
關於長期照護需求的不同資金來源將在稍後討論，但這些人口趨勢的一個直接含義是，對於其他方面有能力避免此情況的人來說，「提前規劃並耗盡資產以透過 Medicaid（白卡/聯邦醫療補助）獲得長期照護服務」的想法，可能會變得越來越缺乏吸引力。由於可用勞工減少，未來透過 Medicaid 設施提供的照護品質可能有下降的風險。
長期照護的連續性
許多人是在家中或社區中心或日間成人照護中心接受長期照護。並非總是需要機構式居住，適當的長期照護規劃可能讓一個人比原本可能的情況在家停留更久。對於許多人而言，在開始需要更多長期照護協助的過渡期間，留在家中會是較佳的選擇。然而，照護連續性途徑中的其他選項包括輔助生活設施、持續照護退休社區（Continuing Care Retirement Communities）和護理院。雖然任何個人可能會跳過其中某些選項，但長期照護需求通常沿著以下線路進展：
• 由朋友和家人在家中提供的協助 • 健康護理員的家訪 • 日間成人照護中心 • 輔助生活 • 護理院 • 安寧療護（Hospice）
區分兩種類型的照護非常重要：專業照護（Skilled care）與看護照護（Custodial care）。專業照護是在需要密集醫療關注時提供的，通常少於 100 天，因為它源於短期的醫療
從患者預期可以康復的情況出發。私人健康保險和醫療保險（Medicare）在符合特定條件時，均可涵蓋短期專業護理需求。
長期照護（Custodial care）——也被稱為「非專業護理」——是針對患有慢性且預期無法康復之疾病的患者。這種護理主要協助日常生活活動（Activities of Daily Living, ADLs），而非提供特定的醫療治療。長期照護不需要由專業人員執行，可由家人或無執照的工作人員提供。大多數的長期照護屬於長期照護的範疇。
健康保險和醫療保險不涵蓋長期照護，因為這些保險是保留給與急性醫療狀況及預期可康復的短期需求相關的護理。長期照護必須透過其他資金來源來支付，例如個人儲蓄、醫療補助計畫（Medicaid）或長期照護保險。
在尋找具體的照護選項時，與熟悉當地資源的老年照護經理（Geriatric Care Manager）或照護協調員合作可能會有幫助。這些是付費的专业人士，可以協助您了解各種照護選項和支持服務。某些長期照護保險政策會將照護協調員作為保單福利提供。
居家照護（Home Care） 長期照護通常始於在家中獲得一些協助，特別是透過適當的規劃使此項資金成為可能。居家照護通常由 unpaid 的家人提供，雖然付費提供者如家庭健康助理（Home Health Aides）提供的照護也是一種常見的方式。許多企業提供居家照護服務，使得留在家中的選項比過去更具可行性。即使有家人可用於提供照護，聘請付費支持也能減輕家人的壓力，並幫助家人更專注於社交互動，而非僅關注照護需求。
「在原居處老化」（Aging in Place）運動因日益認知到，若個人能較長時間留在家中而非搬遷至機構，對社會而言最終成本較低而興起。只要個人不會過於社交孤立，留在家中也有助於維持受照護者的身心健康。現在有更多資源支持在原居處老化。房屋可以透過多種方式進行改造，以提供更好的支持並使房屋更安全。社區服務提供餐飲、社交互動以及前往醫師預約的交通接送等支援。
醫療補助計畫（Medicaid）也在簡化涵蓋居家照護的流程，特別是作為對全球大流行的回應。
成人日間照護中心、社區中心及其他喘息支援（Respite Support） 當 unpaid 的家人擔任主要的長期照護提供者時，成人日間照護中心（Adult Day Care Centers）等服務可以讓照顧者得以去工作或從持續的照護需求中短暫休息。提供喘息支援的服務允許主要照顧者獲得短暫休息。造訪此類中心也有助於患者，因為定期的社交互動有助於維持患者較長時間居住在家中的能力，從而延緩轉向更制度化居住環境的過程。此類服務正變得越來越受歡迎，以協助應對人口老齡化帶來的日益增長的需求。許多社區也會提供高級社區中心，為社區提供各種資源和社交活動。
輔助生活設施（Assisted Living Facilities） 接下來是輔助生活設施，適合仍保持部分獨立性但需要更多協助的個人。不同的輔助生活設施提供的支持和服務差異很大，但它們通常提供餐飲、藥物協助、清潔打掃、交通接送、按時段安排的日常生活活動（ADLs）協助，以及娛樂和社交活動。許多輔助生活設施具備提供不同程度照護的能力，直到需要全天候護理的程度。一般而言，必須自費居住在輔助生活設施，特別是如果在滿足長期照護保險福利觸發條件之前就搬入的話。費用可能涉及前期費用和持續的月度費用。輔助生活設施的監管相對較少，因此重要的是要請老年法律律師審查其合約。詢問設施的重要問題包括月度費用涵蓋哪些內容以及未來可能會如何變化。考慮輔助生活設施時重要的非財務問題包括： • 誰評估所需的照護以及需求何時改變？ • 對接受的照護量有什麼限制？ • 判定狀況惡化以至於設施無法再提供照護的程序為何？
• 如果居民耗盡支付持續費用的資金，會發生什麼事？ • 關於參加餐飲、服用藥物、在社區內或外移動等問題的投訴是如何處理的？ • 清潔排程為何，以及各種日常生活活動的協助是如何安排的？ • 員工是否經過適當培訓，他們持有什麼資格？ • 設施是否有資源為可能顯示初期失智症跡象或對自身狀況感到困惑的居民提供足夠的支持？
養護院（Nursing Homes） 當大多數人想到長期照護時，他們的印象可能涉及養護院的照護。如今有更多的居家照護和輔助生活選項，這將幫助許多人避免不得不使用養護院選項。但是，養護院是那些在生命最後幾個月或幾年需要大量長期和醫療照護服務者的最後選擇。養護院的質量和成本各不相同，能夠透過醫療補助計畫以外其他方式付費的人可能會發現他們獲得更好的安排。
養護院是經州政府許可的設施，為居民提供專業和長期照護服務。它們傾向於提供最昂貴的照護服務水準，但可以向居民提供24小時照護。某些養護院可能有專門針對阿茲海默症患者（Alzheimer’s patients）的翼樓。醫療保險（Medicare）在其網站（www.medicare.gov）上提供「養護院比較」（Nursing Home Compare）服務，以幫助了解當地社區中具有認證資格的選項。具有認證資格的護理設施有資格獲得醫療保險和醫療補助計畫的付款，如果您在住院期間資金耗盡並需要醫療補助計畫的支持，這一點很重要。
安寧療護（Hospice Care） 安寧療護在生命末期提供，旨在緩解預期無法康復的絕症患者不適。安寧療護可以在家中或機構中提供。如果醫生證明患者預期壽命少於六個月，醫療保險（Medicare）可能會涵蓋安寧療護費用。
退休規劃指南
持續護理退休社區（Continuing Care Retirement Communities, CCRCs） 長期照護的另一個選擇是持續護理退休社區（CCRC）。這些社區從獨立生活開始，提供全面的長期照護服務，涵蓋活躍且獨立的居住、協助式居住到護理照顧，均在同一社區內。CCRC 提供在需要時隨時間增加照護層級的選項。由於提供所有層級的照護，CCRC 旨在成為滿足退休居住需求的永久解決方案。如果決定離開，修改 CCRC 合約可能會具有挑戰性或成本高昂。大多數 CCRC 會要求新住戶在搬入時仍能完全獨立生活。如果已經需要較多的照護，申請可能會被拒絕。CCRC 通常還要求支付入場費和每月費用。入場費可能很高，甚至高達 400,000 美元。這些費用可以設計為全包式，或以較低的預付費用按服務收費的方式根據需要支付。全包式版本可視為獲得長期照護保障的另一種方式，因此，如果選擇全服務 CCRC 選項，同時擁有長期照護保險可能意味著不必要的重複投保。初始合約應說明將為終身提供的住房性質和長期照護服務的性質。
對於 CCRC 的一個重要區別在於，未來的護理之家照護服務已包含在初始套餐中，這減少了未來尋找新設施的需求。這對配偶和社區中的朋友來說很方便，因為在需要護理之家照護後，他們可以輕鬆前往探訪，因為設施就在附近。一些 CCRC 要求購買團體長期照護保險作為入場要求。
在考慮 CCRC 時，重要的問題包括： • 入場費是多少，是否可退還？ • 每月費用涵蓋哪些內容？ • 除了每月費用外，還有哪些其他可能的費用？ • 住宿的性質為何，如果夫婦中的一方轉入護理照顧，這些住宿條件會改變嗎？ • 每月費用是否可以增加，以及在什麼情況下可以增加？ • 提供哪些類型的長期照護服務，額外服務的費用是多少？ • 該設施是否要求持有長期照護保險保單？
• 是否有進入的輪候名單？ 長期照護與全球大流行病 2020 年，COVID-19 的發病率、探訪限制以及對其財務可持續性的威脅，使長期照護設施處於全球大流行病新聞的中心。這可能會導致長期照護機構在退休規劃中角色的永久性變化。這種機構在未來的作用可能會變小。個人可能對涉及支付高額預付費用以獲得終身照護的財務模型感到不安。我們可能會看到向居家照護提供更快的轉變，因為個人可能將長期照護機構視為風險較高的居住地。
對於 CCRC，住戶必須相信管理公司將在長期內保持運營狀態以提供合約服務。這是一個合理的擔憂，因此審查設施的財務實力以幫助確定其是否處於可持續軌跡上是可接受且重要的。讓資格的老年法律律師審查任何合約中的條款非常重要。
資助長期照護費用的選項 資助長期照護費用的四種一般方式包括： • 使用個人資產自籌資金 • 醫療補助（Medicaid） • 傳統長期照護保險（Long-Term Care Insurance, LTCI） • 結合長期照護與人壽保險或年金產品的混合保單
為了更好地理解這些選項，長期照護的總成本可以定義為： LTC Cost = LTC Expenses + LTCI Premiums – LTCI Benefits 此方程式強調，資助長期照護的總成本由實際照護費用加上為長期照護保險支付的任何保費組成，並減去從保險政策中獲得的任何福利（包括死亡賠償金或其他輔助福利，如有適用）。對於此公式，您可以將醫療補助付款視為一種減少自付費用的保險福利。重要的是淨自付費用。當經歷長期照護支出衝擊時，該公式表明，如果保險福利超過保費，則保險具有正價值，有助於降低整體照護成本。
在進一步討論之前，請注意，醫療保險（Medicare）和健康保險不在上述資助選項列表中。人們普遍誤以為醫療保險提供長期照護支持。但醫療保險僅在有限情況下提供支持，即個人在醫院至少住院三天，隨後被限制在家或機構中，需要由醫療保險認證的專業人員按照醫生處方提供針對同一狀況的熟練護理或康復護理，並且預期能完全康復。當這些條件適用時，全額福利持續 20 天，部分支持在 100 天後結束。對於符合資格的退伍軍人，退伍軍人事務部（Veterans Administration）的福利可能提供照護選項。
在決定四種資助選項之間涉及許多考量因素：年齡、健康狀況、在不過度負擔家人或朋友的情況下獲得幫助的能力、財富水平及其與醫療補助資格的可能關係、遺產目標、與未知長期照護事件財務影響相關的風險承受能力，以及不同類型保險的成本和效益。就資助而言，制定書面計劃並與家庭成員分享，有助於避免關於提供和支付照護的誤解。您還應確保家庭成員知道為支持照護而設定的任何基金或任何保險保單，以防您在產生照護需求時喪失行為能力。
自籌資金 自籌資金意味著長期照護費用將通過家庭資產的分配來支付。潛在的資金來源可能包括投資、人壽保險保單的現金價值或房屋權益。這種策略將長期照護支出的全部風險保留在家庭內部，並導致最廣泛的潛在支出結果。如果沒有發生長期照護事件，則沒有自籌資金的成本。原本為長期照護設定的任何儲備金很可能最終成為更大規模...
遺產。但若缺乏任何風險分擔機制，潛在的高額支出負擔將完全成為退休計畫的風險。
風險規避型個人可能偏好支付保費，以便在發生昂貴的長期照護事件時更好地保護財富，即使這意味著若未發生長期照護事件則會承受損失。自行籌資（Self-funding）的風險包括潛在的高成本、標的資產的投資風險，以及在開始需要長期照護後管理投資資產的困難。未知的支出需求也要求預留準備金資產，以確保有足夠資金自行籌資照護，這提高了為了感到財務獨立所需的資產規模。
對於自行籌資，請問自己是否擁有足夠的財務資源來應對昂貴的長期照護衝擊，同時仍能满足退休期間的其他財務目標。哪些特定資源可用於長期照護費用？這些資源將如何投資？這些支出對家庭其他成員及潛在受益人的生活水準有何影響？這是一個可以接受的風險，還是保險能透過匯聚此風險並減少潛在衝擊規模而產生正面影響？
在第 3 章討論預算時，我提供了一個沒有其他形式長期照護保障的夫婦範例，並將約 50 萬美元列為應急負債，以涵蓋長期照護費用，同時也考慮了因長期照護需求而在預算中產生的其他抵銷項目。我們將在本章末尾 walkthrough 該估計值的取得過程。它提供了思考自行籌資的架構。雖然難以精確量化，但預算金額應大致能提供 90% 的機會，確保已預留足夠資金以覆蓋夫婦雙方均需要付費照護時的 eventual 長期照護費用。在考慮自行籌資是否為正確方法時，人們也可能估算若也有保險利益可用，那些準備金可減少多少，同時仍對計畫感到安心。顯然，自行籌資選項僅適用於擁有足夠可支配資產以應對潛在支出的個人。擁有充足資產且具有高風險容忍度的人，可能偏好自行籌資所帶來的淨照護費用變異性增加。而其他風險容忍度較低的人，可能會選擇透過保險公司匯聚部分風險。
另一個與自行籌資相關的風險容忍度考量是，準備金資產能賺取何種投資報酬率。指定用於長期照護的資產投資得越保守，其獲得的上漲成長潛力就越小。具有較高風險容忍度且投資更為積極的人可能會發現自行籌資符合他們的情況，儘管他們承擔了關於可用資金數量的風險；而那些原本會更保守地投資資產——例如現金或定期存單（Certificates of Deposit, CDs）——的人，可能更能從假設類似低基礎報酬率的保險解決方案中受益。
對於家族病史中無健康問題導致需要長期照護的個人而言，自行籌資路線可能更具吸引力。此外，那些有可能接受來自家人或朋友的照護而不造成過度負擔的人，可能會認為自行籌資是較安全的賭注，因為即使照護需求更大，整體成本也會較低。
在此脈絡下，自行籌資可能迫使退休者更依賴家庭照護，這引入了正式成本計算中未包含的潛在機會成本。高達 70% 的長期照護可能由家人非正式支持。照顧者通常經歷增加的壓力和健康問題，他們可能被強制在職業上做出犧牲，導致終身收入大幅減少。提供長期照護所造成的健康問題，可能最終導致照顧者也需長期照護。
關於自行籌資還有一件事值得提及，那就是在需要時花費於長期照護的潛在心理風險，即感到內疚。即使沒有明確壓力，有些人對於花費自己的資產於自身長期照護需求上，天生會有猶豫。可能會有一種與「花費他人遺產」之認知相關的內疚感。在某些情況下，家庭壓力可能是明確的，導致為了保留遺產給繼承人而減少長期照護的使用。這個問題在二次婚姻以及來自先前婚姻的子女與新配偶之間的衝突中可能很重要。擁有長期照護保險可以解決這個潛在問題，即使是那些能夠負擔自行籌資的富裕人士也是如此，因為人們很少會對花費保險公司的錢感到內疚。
我們也可以簡短提及另一個更不精確的長期照護資金來源。某些個人視合格 longevity annuity contracts（合資格長壽年金契約）或其他遞延收入年金（Deferred Income Annuities）為長期照護的資金手段。這是一種基於以下概念的不精確方法：計劃在約 80 歲或 85 歲左右開始有增加的收入來源，這對應於人們更可能面臨長期照護費用的年齡。
Medicaid（白卡/醫療補助）
在美國，Medicaid（白卡/醫療補助）是有酬勞長期照護最常見的資金選項。它通常在資產和收入下降至足夠低的水平後，作為最後的手段。對於帶著極少儲蓄進入退休階段的人來說，它是主要選項。當可用資源耗盡後，繼續獲得照護也是首選。
Medicaid（白卡/醫療補助）的資格條件——資產、收入和醫療需求——在各州之間差異很大。這使得很難對整個流程進行概括。一些州要求相對貧困才能符合 Medicaid（白卡/醫療補助）資格，而其他州則允許通過社區配偶資源金額（Community Spouse Resource Amount）為配偶預留大量資產。此外，一些州僅允許「類別 needy」（categorically needy，即收入和財富低於門檻且不考慮醫療帳單的人）符合資格，而其他州有更寬鬆的「醫療 needy」（medically needy，即當長期照護費用使較高收入降至門檻以下時即可享受福利）規則。
在一定程度上，可能在老年法律律師（Elder Law Attorney）的協助下重新配置資產，以繞過 Medicaid（白卡/醫療補助）規則，並在保留部分資產受保護的同時獲得照護准入。這種策略被稱為「Medicaid 規劃」（Medicaid Planning），具有爭議性。一些人認為這是不道德的，而另一些人則表示他們有權通過一生的稅款支付享有福利。
在此過程中，確定 Medicaid（白卡/醫療補助）資格時存在可計量資產（Countable Assets）和非計量資產（Non-countable Assets），各州規定可能不同。規劃過程中簡單的一部分是將資產從可計量類別轉移至非計量類別，或者 simply 從可計量類別中花費在 Medicaid（白卡/醫療補助）不涵蓋的物品上，如助聽器或專用輪椅。其他想法包括償還房屋抵押貸款、進行房屋改善或購買新車。在一些州，配偶的退休計劃是非計量資產，這表明應嘗試保留這些資產。有些州不計入主要住宅、汽車、家族企業資產、家具或其他個人物品。配偶也有保護措施，可保留部分資產供自己使用。
退休規劃指南
醫療補助（Medicaid）正透過限制資產轉讓能力，使得這些資產無法用於支付長期照護費用，從而令相關規劃變得日益困難。現在對於任何資產轉讓行為，都有五年的回溯期（look-back period），用以判定該轉讓是否可被接受，或者是否需要因為該轉讓而延後取得醫療補助資格。任何無效的轉讓都將導致醫療補助福利延遲發放，延遲的月數等於轉讓金額除以該州平均每月護理機構費用。無效轉讓可能還包括購買年金或將資產移轉至信託。在提出照護需求前至少 60 個月進行的轉讓是被允許的，這對於提前進行規劃的人士有所幫助。此外，隨著各州努力降低整體醫療補助支出，從受益人遺產中追討醫療補助費用的力度也隨之增加。這可能包括對生前被視為非計量資產（non-countable asset）的房屋設置留置權（lien）。一位專門從事老年人法律事務的律師可以指導此類規劃。
資源有限且因健康問題無法符合長期照護保險資格的人士，可能會發現醫療補助規劃有所幫助。可用資源可能仍需花費在長期照護需求上，若長期照護需求持續存在，則可能有資格申請醫療補助。人們普遍認為富裕人士在保護大量資產的同時仍能符合醫療補助資格，這種看法很可能被誇大了。
由於醫療補助對長期照護機構的給付通常低於實際成本，自費患者可能會獲得優先入住權——以及潛在的高品質照護——優於使用醫療補助的患者。在開始領取醫療補助之前，先進入護理之家或其他機構可能是有益的。此外，請了解機構的程序，說明若在照護開始後轉換為使用醫療補助會發生什麼情況，因為您可能會被調至較不理想的房間。隨著越來越多的人需要長期照護，導致每個人難以獲得相同的高品質服務，那些原本能夠在醫療補助之外支付帳單的人，可能會後悔採用導致低品質照護的醫療補助規劃技巧。儘管如此，對於缺乏其他選項的人而言，醫療補助仍是一項重要的資金來源。
傳統長期照護保險 傳統的基於健康的長期照護保險（Long-Term Care Insurance, LTCI）策略涉及支付持續保費直到發生長期照護事件，然後在獲得照護時，有資格在定義期間內獲得定義金額的長期照護福利。
2018 年美國國家保險監督官協會（National Association of Insurance Commissioners）的估計顯示，在美國 50 歲及以上人口中，擁有長期照護保險政策的人少於百分之六。雖然在實務上並不普及，但描述此工具仍有其價值，以確保在適當時候能理解並利用此選項。
當一個人可以留出足夠的準備金資產而感到安心時，財富就足以自費支付長期照護費用。但合理的個人可能仍決定將保險納入其計劃中，作為整體風險管理策略的一部分。擁有長期照護保險的潛在好處包括風險管理方面：當發生顯著的長期照護需求時，總體成本可以降低。這透過風險匯集（risk pooling）來延長長期照護資金的潛在價值。有了長期照護保險，就不需要為資助長期照護而保留那麼多準備金。長期照護保險還可以透過允許接受照護而不負擔家人，並更願意接受照護而不會因花掉他人的遺產而感到內疚，從而幫助維持獨立性。許多長期照護保單還會提供協調員，協助管理長期照護過程並獲取最佳設施或居家照護方案的准入機會。這些保單的受益人可能會獲得更好的指導以尋找優質照護，並且可能有更好的機會進入高品質的設施。
財富水平可能太低而無法從保險中受益。保費可能無法負擔，如果保費變成過重負擔，還可能存在保單失效的風險。對於最終需要醫療補助的情況，可能幾乎沒有辦法避免。如果沒有多少財富需要保護，且醫療補助最終將支付照護費用，購買保險的意義就不大了。人們可能會持有少量保險，作為過渡到符合醫療補助資格的一部分。
一些州也有州際合作夥伴計畫（state partnership programs），其中合格的保險政策可以幫助保護資產免受後續醫療補助資格審查的影響。一旦收到保單的全部福利金額，保險福利的金額就會成為符合醫療補助資格的可受保護的非計量家庭資產（non-countable household assets）金額。這些保單僅適用於可能在某個時候需要醫療補助的人士。由於這些決策取決於每個州的不同規則，尋求當地老年人照護法律律師的指導將非常有價值。
擁有長期照護保險存在風險。風險包括保費上漲的可能性、長期照護費用可能超過可用福利的可能性，以及索賠可能被拒絕或某些費用不在保單承保範圍內的可能性。
在決定是否購買長期照護保單時，需考慮的變數包括年齡、健康狀況和家族病史。這些因素有助於確定需要照護的概率以及保單保費的水平。自然情況下，在高齡、健康狀況不佳以及有失智症或其他殘疾性疾病家族史的人群中，需要照護的機率會上升。
在思考長期照護保險時，請考慮可用的財務資源。您是否能舒適地支付保費？即使保費上漲，預期仍能支付保費是否合理？就總資產而言，您是否有能力自費支付長期照護？如果是這樣，您是否願意承擔自費支付的總成本風險，還是更希望利用保險來縮小潛在成本的極端情況？在此背景下，風險承受能力（risk tolerance）可以衡量為您願意將生活水準和/或遺產目標置於重大長期照護支出衝擊風險下的程度。風險厭惡型（Risk averse）個體更願意支付保險保費，以抵消重大長期照護衝擊的影響。
在決定購買保險保單後，最好不要等待太久。一般準則是，在 50 多歲時開始保單是合適的，儘管有更早或更晚開始的有效理由。通常，您不想等待太久才開始，因為保費會隨年齡增長而上漲，其速度快於因未及早開始所節省的金額；而且，發展出使您需要照護的健康問題從而導致您不符合承保資格的風險也在增加。該過程需要核保（underwriting），一旦發展出使照護需求更可能的健康狀況，可能已經太晚而无法符合資格。
然而，在較年輕的年齡，可能有其他保險需求在分配有限的資金池時佔據更重要的地位。對於需要撫養家庭的年輕人來說，人壽保險（Life insurance）和失能保險（Disability insurance）可能比長期照護保險更重要。它
對於找到一個平衡點非常重要：年齡足夠大，以至於其他保險需求已得到充分滿足；同時又足夠年輕，身體健康狀況良好，符合承保資格且保費合理。部分保單提供配偶共享給付附約（shared benefits rider），其成本通常遠低於購買兩份單獨保單。聯合保單（joint policy）之所以成本較低，是因為兩位配偶同時需要昂貴照護服務的可能性較低，且其中一方經常會照顧另一方，從而減少保險理賠。然而，也存在風險，即一方可能耗盡所有可用給付額度。
長期照護保險（Long-Term Care Insurance, LTCI）的成本是多少？在搜尋當前價格時，我找到的唯一線上計算器位於歐馬哈_mutual_網站（Mutual of Omaha website）。表 8.4 提供了根據保單起始年齡，來自其成本計算器的保費範例。我所檢視的保單提供每月 $4,500 的給付額及 36 個月的給付期間，總給付池為 $162,000。該給付沒有通膨調整，且在經過 90 天的等待期後開始給付。夫妻的保費反映了每位配偶分別購買，並因雙方均使用保險而享有 15% 的折扣。不過，這不是合併給付（pooled benefit），因為每人擁有各自獨立的三年保障。
表 8.4 歐馬哈_mutual_長期照護保險保費範例 月最大給付額 $4,500，給付期間 36 個月
註：適用於維吉尼亞州居民。費率可能因州別而異。報價取得日期為 2021 年 3 月 15 日。保單提供 36 個月的給付（每人總保障 $162,000）。https://www.mutualofomaha.com/long-term-care-insurance/calculator
我們可以進一步分析這些數字，以更好地理解該保險的潛在價值主張。長期照護（Long-Term Care, LTC）需求越早產生，使保費停止支付且給付開始的時間就越早，從保險獲得的財務結果就越好。假設保費從未增加，且長期照護需求始於 85 歲，使得接下來的三年內可領取最大給付。由於 50 歲是建議開始投保的常見年齡，因此我將此作為範例。50 歲的人將持續繳納保費至 85 歲，共 35 年。男性總計需繳納 $72,660，女性則為 $120,120。接著，從 85 歲到 87 歲，每年提供 $54,000 的給付。這些保費與給付現金流量的內部報酬率（internal rate of return）對男性為 3.9%，對女性為 1.5%。若夫妻雙方均在 85 歲時獨立發生長期照護事件，則對夫妻而言為 3.4%。這些是名目報酬率（nominal returns），而非實質報酬率（real returns），因為這些貨幣價值均未進行通膨調整。
特別是對於女性而言，即使利率永遠不從今日水準上升，假設將資金保留並相對保守地投資於準備金資產（reserve assets），這些報酬率可能被超越，這似乎是合理的。概念在於，與其支付保費，不如將資產保留並作為準備金資產進行投資。即使沒有保費增加，且假設領取全部給付池用於照護，報酬率仍然偏低。如果長期照護事件發生得更早，則對保險的前景有利。例如，若照護需求原本始於 80 歲，則報酬率對男性為 5.3%，對女性為 2.6%，對夫妻為 4.7%。隨著照護時間提前，家庭面臨的整體風險也會降低，因為他們的退休生涯預期會較短。如果長期照護事件發生得更晚，則價值主張會變弱，而這對應到資產可能更容易耗盡的時期。
基於這些報酬率估計，我們至少可以指出，長期照護保險（LTCI）提供了更高的稅後淨報酬率（net-of-tax returns）。給付免稅，且與投資於需持續對利息課稅的應稅帳戶相比，保費具有隱含的遞延稅務優勢（tax-deferral）。也可能有機會扣除保險保費，儘管退休後由於難以超過標準扣額進行項目列舉，這種情況較少發生。尽管如此，這項長期照護保險保單並未完全覆蓋支出風險，因為總給付池設有上限，而在需要照護時，帳單很容易超過這些門檻。這些成本效益考量或許可以解釋，為何長期照護保險在美國人手中持有比例相對較低。
自誕生以來，長期照護保險的發展道路充滿坎坷。當人們在住院後進入護理之家時，1960 年代的早期長期照護保險保單通常僅支持需要專業照護（skilled care）而非日常照護（custodial care）的護理之家設施住宿。這正是醫療保險（Medicare）所涵蓋的內容，且由於專業照護很少需要超過醫療保險提供的時長，這類保單很少提供給付，並在行業中留下了污點。
到了 1990 年代，新保單涵蓋了日益廣泛的長期照護需求範圍，包括日常生活活動協助和/或認知功能衰退。保障通常涵蓋專業照護、中度照護和日常照護。典型的現代保單涵蓋護理之家、輔助生活機構和家庭照護。它也可能涵蓋其他需求，如家政服務、安寧療護、日間照護、國際保障以及喘息照護（respite care，由他人提供臨時照護，讓非正式照護者得以休息）、床
預約（reservation，指在住院期間為機構保留名額）、照護協調、照顧者培訓以及輔助設備。長期護理保險所涵蓋的費用範圍各不相同，因此了解契約究竟涵蓋哪些項目至關重要。
長期護理保險市場在 1990 年代迅速擴張。然而，許多進入市場的公司提供的優惠水平無法由保費支撐。隨著合約持有時間比預期更長，部分公司高估了退保率。由於醫療進步，人們在申請理賠後的壽命也比預期更長。保險公司也低估了近期利率的下滑，這意味著他們投資保費以支付理賠金的收益減少。州保險監管機構必須批准保費上漲，如果替代方案是保險公司無法支付理賠金，這種上漲可能是必要的。目前的情況是，即使大幅調升保費，較早期的保單其保費可能仍低於今天發行相同保單所需的保費。有些公司純粹是為了在保險公司行銷部門與精算師之間持續的競爭中促進銷售，而將保單定價過低。
這些契約通常提供保證續保或定義為平準保費（level premiums）。這並不保證保費不會增加。它僅意味著保費不會單純因為年齡或健康狀況的變化而增加。平準保費僅要求公司在特定時間點向同一群體內購買保單的所有人收取相同的保費，而非保費維持在同一水平。如果保險公司說服州保險委員會，認為需要提高保費來支持該群體承諾的優惠，則該群體內的所有被保險人都可能會經歷費率的相同上漲。
這些定價過低的保險契約所造成的財務壓力，導致近年來出現顯著的併購整合現象，如今承保新保單的保險公司數量減少。仍在發行新保單的公司不得不提高保費並減少優惠。Christopher Finefrock、Suzanne Gradisher 和 Caleb Nitz 於 2015 年進行的研究發現，在承保長期護理保險保單的 58 家公司中，只有四家從未啟動費率調整。他們還發現，例如在加利福尼亞州，只有 12 家保險公司積極銷售新的長期護理保險保單。同時，另有 46 家擁有現有保單的公司已停止發行新保單。
對於許多預算固定的退休人士而言，保費上漲變得難以負擔，無數保單因而失效。這些保費上漲讓許多美國人對購買傳統長期護理保險感到憂心。未來，隨著公司能更好地掌握保單定價方式，且利率不太可能大幅跌至目前的低點以下，保費上漲的情況可能會較為少見。然而，明智的做法至少應預先 anticipating 保費可能在領取福利前的期間內上漲 50% 或更多的重要性。在不同供應商之間進行比較很重要，因為不同公司在資格認定和用於計算保費的健康分級上可能存在差異。僅基於誰提供的保費最低而購買是有風險的，因為該公司可能尋求 upfront sales（前期銷售），且穩定性可能較低。
大眾對長期護理保險的猶豫來自諸多擔憂。與許多其他保險選項一樣，人們難以為那些他們可能最終不會使用的產品賦予適當價值。消費者擔心未來的費率上漲會影響他們繼續支付保費的能力。他們對核保過程及契約間缺乏標準化表示擔憂，這使得難以清楚知道什麼涵蓋、什麼不涵蓋；此外，契約提供的有限保障可能仍會讓他們面臨超出涵蓋限額的費用。
傳統長期護理保險的另一個重要擔憂是無意中導致保單失效的可能性。波士頓學院退休研究中心（Center for Retirement Research at Boston College）於 2015 年發布一項令人擔憂的研究，發現大約 25% 入住安養機構的被保險人，在前四年期間讓保單失效，導致損失他們早年透過支付保費所支持的福利。這項研究的令人擔憂之處在於，入住安養機構前幾年所經歷的兩大困難——財務壓力和認知功能衰退——恰恰是在最需要時導致保障失效的原因。透過追蹤家庭隨時間的變化，他們發現認知測驗得分較低增加了需要長期護理的可能性，也增加了放棄現有長期護理保險保單的機率。在此期間擁有家人、朋友或專業協助的重要性無論如何強調都不為過。
混合保險契約
為了應對傳統長期護理保險的擔憂，結合或混合產品出現了，這些產品採用資產基礎方法（asset-based approach）來籌措長期護理資金。這些新方法通常將長期護理資金與壽險或年金（annuity）相結合。年金產品較為罕見，因為低利率使得在保證年金回報之上額外提供長期護理優惠變得困難。但混合壽險產品的使用普及率迅速增長。即使無法透過壽險獲得長期護理優惠的人，另一種選擇可能是壽險賣斷（life settlement）或維他命賣斷（viatical settlement），這可以提供超過保單現金價值的金額以覆蓋費用，但這將要求放棄保單的身故賠償金（death benefit）。
針對長期護理的壽險方法主要有兩種一般類型。第一種最類似傳統的終身壽險（permanent life insurance）保單，不同之處在於它包含一個可選附加條款（rider），允許以加速方式領取身故賠償金，以支付符合資格的長期護理需求。這類保單提供的金額不會超過身故賠償金，並將包含關於如何提前領取身故賠償金以支付長期護理的不同規定。規則通常要求符合兩項日常生活活動（ADLs）或認知障礙的標準資格，將包含等待期規定，不提供通貨膨脹保護，並以全額現金支付福利，而非要求憑發票報銷費用。由於這些保單不提供超過身故賠償金的支持，它們可能更適合預期長期護理需求較短的人士。
第二種選項是一種資產基礎方法，將長期護理保單與壽險連結。這些保單主要可視為旨在提供長期護理，並有能力將長期護理優惠擴展至超過壽險身故賠償金的金額。例如，一種資產基礎策略涉及購買捆绑整體壽險（whole life insurance）的長期護理保險保單。這可以透過一次性預付保費、固定期限的一系列保費或持續保費來完成。現金價值（cash value）通常以低固定利率增長，並在扣除解約費用後具有流動性。
長期護理費用首先從現金價值中扣除，然後保險公司才必須使用其他資源來覆蓋護理費用，這使得這些保單可視為高自負額保單（high-deductible policies）。這些保單通常提供固定金額的身故賠償金，減去任何已支付的長期護理
索賠。明確來說，人壽保險給付部分還有額外的費用。 死亡給付可用於長期照護，而保單的optional benefit rider（延續給付附加條款）可允許即使死亡給付耗盡後，長期照護給付仍能繼續提供。 當選擇高額的一次性保費時，這些保單可能為原本就會投資於短期固定收益準備金資產的资金提供一個出口，因此潛在投資增長機會成本較低。與低收益的短期固定收益資產相比，若在高齡且未使用長期照護給付的情況下，死亡給付能提供具競爭力的報酬率。然而，若在退休早期就領取長期照護給付或死亡給付，內部報酬率可能會顯著更高。此外，重要的是要記住合約內遞延稅務的稅務優勢，以及以免納所得稅的方式領取死亡給付和長期照護給付。 從概念上說，家庭可能將混合式保單視為其準備金資產的一部分，若有長期照護需求，這能為資產提供槓桿作用。這可以支持減少整體對準備金資產的需求，以應對與長期照護相關的支出衝擊。如果不需要照護，那麼提供給遺產的死亡給付所隱含的報酬率，可能與在整個退休期間保守投資準備金資產相似。但重點在於，透過保單覆蓋長期照護風險，可能只需要較少的資產就能讓人感到安心。
為了考慮這些保單結構的基本範例，假設一次性投入70,000美元的保費到一個人壽保險合約中，該合約提供125,000美元的死亡給付。死亡給付可以按固定比率提前支用，用於符合資格的長期照護費用，而合約未使用的現金價值則保持流動性（扣除解約費用後），並以類似短期固定收益投資的溫和速率成長（扣除保險費用後）。不過，若動用現金價值支付不符合資格的費用，將使保險價值喪失。重要的是，這些保險費用已在保單中事先保證，不會增加，這與傳統長期照護保險的情況不同。
可以加上延續給付附加條款，甚至可以在基本保單的最大給付期結束後，仍提供終身給付。核保通常比傳統長期照護保險稍容易。在某些情況下，電話訪談或基本健康問卷且無需體檢即已足夠。簡易核保使那些可能不符合傳統長期照護保險資格的人也能享有此選項。有些保單也發行為夫妻共有，並在第二人死亡時提供死亡給付。
許多混合式保單也提供退還保費條款，若持有人決定不持有合約至身故。包含此類條款可能成本高昂，這減少了資產所能提供的長期照護槓桿作用。但這是一個必須與未來潛在需要資金支付長期照護費用的情況進行權衡的功能。
這些較新的方法旨在消除傳統長期照護保險的感知缺點，例如保費上漲、有限的給付期、對無法通過核保程序的恐懼，以及保險產品「不用即丟」的一般性質。當資產未用於長期照護費用時，便提供死亡給付。透過支付一次性保費或在有限時間內支付保證的保費組合，可以避免保費上漲。也有版本可在開始時鎖定成本，這減輕了持有傳統長期照護保險的擔憂，因為這類保險可能在需要照護前的期間無意中失效。
長期照護保險與稅務
長期照護保險也能提供稅務優惠。首先，長期照護給付通常免稅。所有理賠型保單的給付均免稅，而現金給付付款在2021年每年限額400美元的部分免稅。這對傳統長期照護保險和混合式保單通常都適用。
至於保費，合格的傳統長期照護保險保單可以抵稅。今天發行的大多數保單都是合格的，這意味著它們符合某些要求，包括被保險人至少無法執行兩項日常生活活動（ADLs）或面臨數個認知障礙持續至少90天。大多數混合式保單不符合保費抵稅資格，除了可能屬於延續給付部分的保費外，因為合格的要求之一是保單上的任何死亡給付不得超過已支付的保費總額。
關於保費抵稅資格，存在兩種框架。對於代表員工支付保費的僱主，或對於自僱人士，保費可作為線上前業務費用完全抵稅，但有上限。此抵稅資格有許多例外情況，涉及不同類型的公司結構。因此，與會計師討論您的情況很重要。
對於其他擁有合格保單的人，包括由他人僱用而自行支付保費者或退休人士，保費不能作為線上前費用抵稅。但可以與其他符合資格的醫療費用一起，在列舉扣繳且超過調整後總收入7.5%時，作為線後扣除額。第10章提供了更深入的稅務規劃討論，以澄清這些術語。一些州也為長期照護保險保費提供稅務扣除額甚至稅收抵免。
對於合格保單，可抵扣的保費金額有基於年齡的限制。這些限制詳見表8.5。這些限制也適用於從健康儲蓄帳戶（HSA）每年支付作為符合資格費用的長期照護保險保費金額。
表 8.5 2021年長期照護保險保費稅務抵免上限 納稅人（稅年末齡） 可抵扣上限 40歲或以下 450美元 41至50歲之間 850美元 51至60歲之間 1,690美元 61至70歲之間 4,520美元 71歲及以上 5,640美元
對於已有的人壽保險和年金保單，有可能進行1035交換（1035 exchange）至包含長期照護保障的新保單，而不觸發課稅事件。這可以作為另一種提供長期照護保障的資金來源。
長期照護保險保單的保障選項
傳統型與較新的混合型保險保單均提供眾多選項。在最基本的層級上，這些選項包括： • 從投保到開始領取給付需經過多長時間？ • 每期提供的給付金額為何？ • 給付持續多久？ • 可用的總給付額度（Total Benefit Pool）為何？
此外還有其他重要的考量因素，我們將深入探討。
消除期或等待期（Elimination or waiting period） 首先，在開始領取給付之前，初始的消除期（Elimination Period）有多長？這項選擇可視為一種免賠額（Deductible），較長的消除期相當於成本較低的高額免賠額保單。
由於許多長期照護事件（Long-term care events）持續時間較短，短的消除期可能會大幅推高保險成本。這可能也沒有必要。在某些情況下，醫療保險（Medicare）或健康保險可能涵蓋短期事件的部份費用。
對於擁有足夠資產來支付初期照護費用的民眾而言，兩至三個月的消除期範圍可能是合理的折衷方案。常見的消除期為90天。對於能夠自行負擔短期事件費用，且僅希望保護自己免受更嚴重且昂貴的事件風險，同時希望能降低保險成本的退休人士來說，長達一年的消除期可能最為合適。
關於消除期的另一個重要細節是，它是按日曆天數（Calendar days）還是服務天數（Service days）定義。一旦確定符合資格，日曆天數便開始計算。服務天數僅計算實際接受照護的天數。例如，如果每週僅接受兩天的照護，這可能會大幅延長消除期。在其他條件相同的情況下，採用服務天數計算的消除期會增加領取給付前的時間，從而降低保費。
每月或每日金額、保障期間與總給付額度（Monthly or daily amount, period of coverage, and total benefit pool） 大多數給付都是以每月或每日最高可支付的給付金額來定義。決定適當的給付水準取決於您所在社區的照護成本、您透過其他方式部分負擔某些費用的能力，以及保費的可負擔性。
保障期間（Period of coverage）表示給付可用的時間長度。由於大多數保單允許在未使用完整每期給付金額時延長保障期間，因此關鍵考量在於可用於支取的總給付額度（Total benefit pool）。例如，若每日給付150美元，持續五年，則最高給付為 150 x 365 x 5 = 273,750美元。或者，在 Exhibit 8.4 的範例中，該保單提供每月4,500美元的給付，持續三年，最高給付為 4500 x 36個月 = 162,000美元。長期照護給付（Long-term care benefits）最高可到這些總金額。當總額度耗盡時，保障即告結束，不再進一步支付給付。如果每期獲得的給付少於全額，總保障期限可以延長，直到用完所有資金為止。
大多數傳統保險保單允許的照護保障期間為一年至五年。傳統保單現在很少提供終身保障，儘管一些混合型保單（Hybrid policies）仍可能提供終身延續給付的附加條款（Riders）。
通貨膨脹保護（Inflation protection） 長期照護給付（Long-term care benefits）可能根據目前的照護成本進行調整，但這些成本會隨時間增長。長期照護給付是否也應隨時間增長？這是一個重要的問題，因為長期照護給付可能要等到20或30年後才會領取，而長期照護成本的增長速度通常高於整體消費者物價指數（Consumer price index）的通貨膨脹率。
今天的照護成本可能只是未來照護成本的一小部分。但是，通貨膨脹保護可能會大幅增加保費。
常見的通貨膨脹選項包括無給付增長、簡單增長率（Simple growth rate）或複利增長率（Compounding growth rate）。增長率可能為3%或5%。有些保單甚至將承保增長與消費者物價指數（CPI）掛鉤。一般而言，在每個週年紀念日開始時，每日或每月的給付金額以及總給付剩餘部分都會按照保單的通貨膨脹率進行調整。
Exhibit 8.6 追蹤不同通膨因子下每月5,000美元給付的成長情況
Exhibit 8.6 提供了不同增長率對基準每月給付金額5,000美元影響的範例。若無增長，給付金額維持在5,000美元。若採用簡單增長率，固定金額
逐年增加給付金額。例如，3% 的單利增長每年使每月給付金額增加 150 美元。經過 40 年的保障後，每月給付金額將增至 10,850 美元。同時，5% 的單利增長率每年增加 250 美元。40 年後，給付金額為 14,750 美元。隨著複利增長（Compounding Growth），由於利率是應用於最新的給付金額而非初始金額，因此增長金額會隨時間增加。在 3% 的複利增長下，40 年後的給付金額為 15,835 美元（這比 5% 的單利還要高），而相比之下，5% 的複利增長則為 33,524 美元。3% 的複利增長率大約需要 33 年才能追平並超過 5% 的單利增長率，使得這些選項之間的選擇並非那麼明顯。複利增長應更能反映未來成本增長的模式，但單利增長可能是負擔能力較高的選項。
選擇也變得複雜，因為無法預知何時需要照護，以及通膨將如何影響當時的成本。單利增長可能無法跟上長期照護成本的步伐，但至少相對於固定給付金額而言，提供了一些增長。
另一種支持隨時間增長的給付金額的選擇，是合約中允許定期購買額外保障的條款。這提供了在未來以支付額外保費為代價獲得更多保障的機會，而不必克服額外的核保門檻，也不需要對購買額外保險或通膨加保項（Inflation Rider）所涉及的額外費用做出初始承諾。
給付金額的確定與支付方式
有幾種給付付款方式可供選擇。報銷法（Reimbursement Method）要求先支付提供者費用，然後向保險公司提交理賠申請以獲得報銷。這需要花費更多精力來追蹤和提交收據。定額賠償法（Indemnity Method）在收到服務的期間內，向受益人支付特定的給付金額，這可能會高於實際支出。現金法（Cash Method）即使在接受來自家人或其他志願者的未付費非正式照護時，也會提供付款。
通過更好地匹配實際支出，報銷法通常在保費方面最具成本效益，因為它只會產生僅涵蓋已支付支出的較小理賠。支付更高的給付金額，使其可能超過照護的實際成本，可能沒有意義。然而，
基於現金的方法的一個優勢在於，給付金額也可用於支付非正式照護者。
另一個相關問題是給付期是每日還是每月。對於每天接受不同量照護的人來說，每月給付期可以潛在地提供靈活性，以覆蓋更多的成本。透過比較每日 150 美元的保單與每月 4,500 美元的保單，可以用一個簡單的例子來理解這一點。假設某人在一個月內接受了 20 天的照護，每天的照護成本為 200 美元。對於每日保單，每天最多報銷 150 美元，因此該月收到的總給付為 20 x 150 = 3,000 美元。對於每月保單，該月最多可報銷 4,500 美元，因此本例中的全部 4,000 美元支出都會得到覆蓋。
符合資格的費用
考慮哪些費用符合給付資格也很重要。早期的保單僅在符合資格的醫院住院後支持專業護理之家照護。新保單的限制較少，但標準可能因承保範圍而异。請確認保單是否涵蓋居家照護、輔助生活設施和護理之家。此外，成人日間照護或其他喘息照護（Respite Care）的費用是否符合資格？那些尚未被發明的照護選項呢？能夠在家接受照護很重要，因為否則為了符合保險保單的給付資格，必須搬離家園。居家照護和喘息照護給付也能為擔任照護者的家庭成員提供緩解，從而有可能延遲搬入機構的時間更久。某些保單甚至可能提供給付金額，用於支付通常不住在同一住所的非正式照護者，如親友。擁有更全面的覆蓋範圍提供了更大的靈活性。
就符合給付資格的標準而言，現行的標準是您必須無法執行六項標準日常生活活動（Activities of Daily Living, ADLs）中的兩項，或者根據合格醫師或其他持牌醫療保健從業人員的判斷，存在認知障礙。但不同公司和保單的資格條件可能有所不同，因此仔細考慮此問題非常重要。
例如，如果清單中缺少「洗澡」這一項，那麼要求兩項 ADL 限制才能符合給付資格的保單價值就不大，因為洗澡通常是第一個需要幫助的 ADL。此外，洗澡可能有不同的定義，例如能夠進入浴缸或能夠進行海綿浴。
標準定義或固定的 ADL 清單並不存在，因此在比較不同保單時必須謹慎。確保認知障礙是一個符合資格的條件也很重要，特別是當受損個人仍然能夠執行 ADL 時。
舉個例子，聯邦長期照護保險計劃（Federal Long Term Care Insurance Program，服務於聯邦員工和軍人）是如何定義其給付覆蓋範圍的：「當持牌醫療保健從業人員認證，且我們同意，您無法在預期至少持續 90 天的時間內，無需大量協助即可執行六項日常生活活動中的至少兩項，或者由於嚴重的認知障礙（如阿茲海默症）而需要大量監督以保護自己。」他們的六項活動包括洗澡、穿衣、如廁、排泄控制、進食和轉移（從床到椅子）。
夫妻共享給付的選擇
配偶購買聯合保單可能比每位配偶單獨購買保單更便宜。例如，共同分享的六年給付保費將低於各自擁有三年給付的兩份獨立保單。即使給付不是共同分享，保費降低也可歸因於較低的理賠可能性，因為一位配偶照顧另一位，以及兩位配偶都經歷符合昂貴長期照護給付 payout 狀況的概率降低。
核保要求
另一個考量因素是核保的程度以及為保險保費提供的健康分類。在不同公司之間進行比較是值得的，因為基於他們的核保，他們可能會得出關於適當保費的競爭性結論。健康狀況良好的人可能會從更嚴格的核保中受益，這可以導致更低的保費。在其他條件相同的情況下，健康狀況較差的人會偏好較不嚴格的核保過程。
混合保單（Hybrid Policies）通常具有較少的核保要求，因為問卷調查和電話訪談可能就足夠了，無需額外的身體檢查。對於因健康狀況而無法符合傳統保險保單資格的人來說，混合保單可能是唯一的保險選擇。重要的是要記住，風險為
隨著年齡增長，申請被拒絕的可能性會增加，因為高齡者較可能出現不符合承保條件的健康狀況。
其他考量因素 比較不同保單時，還有幾項其他考量因素，例如次要福利（secondary benefits）。該保單是否包含未使用保額的流動性或身故給付選項？保費繳納頻率為何？是否有單次繳清（one-time premium）選項？未來保費是否可調整增加？一旦開始領取給付，是否有免繳保費條款（waiver of premiums）？若已獲得理賠但後續不再需要保障，保費與保障是否可以續保？該保單是否支付任何紅利？若選擇居住國外，是否仍可提供給付？該保單是否提供護理協調員（care coordinator）的服務，以協助回答問題並根據您的特定需求制定計畫？此外，還應考慮保險公司的理賠能力，這可透過信用評級、過去在長期照護產業的參與情況，以及理賠支付與客戶投訴的經驗來評估。
最後，由於長期照護保險（long-term care insurance）保單缺乏標準化，因此您應仔細審視每份擬議合約的細節。該保單是否涵蓋未來可能需要或希望接受的各種潛在居住安排或照護服務？有些保單僅涵蓋居家照護或特定機構內的照護，而綜合性保單則不論照護地點為何，皆涵蓋所有類型的照護。請務必讓具備資格的老年法律律師（elder law attorney）審查合約，以發現任何潛在問題或誤解。
在設計長期照護保險保單時，基於上述考量，我們可以提供降低保費的一些方法。這些方法包括：降低通膨保護水平、減少定期給付與總給付金額、在開始領取給付前設定更長的等待期（elimination periods）、為夫妻採用共享保單、在較年輕時啟動保單，以及維持較低的初始保額但附加附約以允許未來購買額外保險。
長期照護支出的預算規劃 本章最後討論長期照護支出的預算規劃。當我們描述醫療保健支出的預算規劃時，涉及將年度支出納入預算，並建立準備金以應對突發支出。長期照護則有所不同，
因為基本預算不需要將長期照護支出納入計算，除了長期照護保險保費之外。
長期照護的資金籌措本質上是一個管理準備金的問題，以應對從 $0（人口中一半人的結果）到超過 $100 萬美元的潛在支出。需要多少長期照護準備金，取決於您希望在財務上能夠應對的未來情境類型。長期照護事件何時可能发生？持續時間多長？自付照護費用是多少？如果需要長期照護，其他預算支出會減少多少？長期照護的通膨率以及整體物價水準為何？用於將未來支出折算回今日所需準備金金額的折現率（discount rate）是多少？
一個有助於管理長期照護支出的重要因素，是搬入機構後其他支出自然發生的減少。當您看到長期照護的成本時，重要的是要認識到，這些成本並非完全加計在您現有的預算之上。如果您每月花費 $9,000 於安養中心照護，預算中的其他某些項目會相應減少，以抵消部分淨家庭支出。對於夫婦而言，可能存在其中一方需要在機構接受長期照護，而另一方則留在家中且整體預算相似的情況；但若您在預測雙方都需要長期照護的情境時，到了某個階段可能已無家庭住宅，且大量現有預算可能會轉撥至長期照護。透過重新配置部分現有預算來覆蓋長期照護支出，所需的額外準備金資產可能比預期少。
表 8.7 擴展了第 3 章所述的預算，提供該對夫婦在 80 歲後一方搬入安養中心時的預算估算，以及隨後倖存配偶也搬入安養中心時的估算。這些估算涉及推測，因為這是未曾經歷過的經驗，您可能對其他支出將減少多少的估算持保守態度。但重要的是要認識到，所引用的安養中心照護成本不會單純地加計在現有預算之上。會有抵銷項目。在表中，該對夫婦估計他們在達到 80 歲時的總支出為今日的 $87,928。透過這項練習，他們估計若一方搬入機構照護，其他一切預算將減少 $23,600 至 $64,328。隨後，若該配偶去世，倖存配偶也搬入長期照護機構，則其他支出將下降 $71,714 至 $16,214。面對長期照護需求，該對夫婦估計慈善捐贈、禮物、食品雜貨、家用開支、住房、保險、財產稅（針對倖存者）、電視、旅遊和公用事業費用將大幅減少。
表 8.7 有與無長期照護事件的退休預算
有了這些估計的輸入數據，我們現在可以轉向圖表 8.8 所示的長期照護準備金估算器。每對夫婦在進行這些預測時均為 65 歲。在考慮了可能的照護情境及其機率後，他們希望為以下情境做好準備：第一位配偶從 80 歲開始，在護理之家（nursing home）的半私人病房居住兩年；第二位配偶則從 97 歲開始，在護理之家的半私人病房居住三年。關於照護成本，他們輸入了 2020 年全國半私人護理之家照護的中位數平均成本，不過這項數據可以根據他們預期需要照護時的居住地進一步細化。此外，由於他們沒有其他長期照護保險（long-term care insurance），因此全部費用將自付。他們也不打算使用醫療補助計畫（Medicaid）來資助他們的照護。照護成本將按照長期照護的通膨率增長，他們根據前面的討論將其設為 4%。他們也包含了圖表 8.7 中的預算抵銷項目，並預測其將以整體消費者物價指數通膨率 2% 的速度增長。他們並未假設退休期間的通膨調整後支出保持不變，因為我們已經根據 80 歲開始的「慢活」年份，向下調整了他們的預算。最後，他們使用第 3 章資金充足比率分析中相同的 0% 實際折現率（real discount rate）來折現未來的支出。他們希望看到在不假設股市收益的情況下，為其計劃提供資金的成本。根據這些輸入數據，他們估計第一位配偶今天的準備金需求為 203,903 美元，第二位配偶為 310,750 美元。為了對其計劃感到安心，所需的總準備金為 514,653 美元。這是一個巨大的數字，他們希望為此預留資金，以確保財務獨立並為退休做好準備。該數額對假設非常敏感。
圖表 8.8 長期照護準備金估算器