能吃夠幹好體力活兒所需的食物。 帕克•索林的情況或許就是如此。這並不是說他沒有陷人貧窮，向題可能在於他失去了工作，而且他的年齡太大，已不適合再到建築工地當學徒。此外， 他的沮喪無疑使他的處境變得更為糟糕，他幾乎什麼也做不了。 基於營養說的“貧窮陷阱”的基本機制似乎不適用於成人，但這並不意味著，窮人在營養方面沒有問題。他們的問題或許並不在於食物的數量，而在於食物的質量，特別是微量營養素的缺失。營養充足可能會為兩類人帶來更多的好處，即未出生的嬰兒和幼兒，因為他們還不能自主選擇食物。實際上，父母收入與其子女未來收入之間，可能也存在著一種S形曲線關係，這與子女在童年期間的營養攝入有關。這是因為，如果孩子在子宮內或童年早期吸收了充足的營養，那麼他/她以後每年都會掙到更多的錢：經過一生的積累，這個孩子就會受益匪淺。例如，我們在前面提到過，肯亞對兒童作抗蠕蟲預防，我們對其長期影響進行了研究。研究結果表明，接受兩年而非一年治療的兒童（因此其兩年來的營養狀態更好）一生收人為購買力平價3269美元。童年時期營養上的小投入會在以後產生大影響（在肯亞，抗蠕蟲每年花費購買力平價1.36美元；在印度，一包碘鹽價格為購買力平價 0.62美元；在印尼，加鐵魚醬價格為購買力平價7美元）。這表明，各國政府及國際機構需要就食品政策進行徹底反思。這對美國農民來說可能是個壞訊息，但解決辦法並非提供更多糧食那麼簡單，儘管大多數食品安全計劃目前都著意於此。窮人喜歡補貼的糧食，但我們前面談到過，給他們提供更多的援助並不能使他們吃得更好。而且，他們主要的問題不在卡路里，而是其他營養成分。此外，僅僅靠給予窮人更多的錢，可能也不足以解決問題。即使收入增加，短期內他們可能也不會達到更好的營養狀態。正如我們在印度看到的那樣，窮人即使在自己收入增加的情況下，也不會吃得更多更好；除了食物之外，他們需要面對太多其他的壓力和慾望。 相反，對兒童及孕婦的直接營養投資，會產生巨大的社會回報。這方面的措施包括，向孕婦及兒童父母發放強化食品，對兒童進行學前或在校的抗蠕蟲 037
POOR ECONOMICS 貧窮的本質 ARaiee Rane 預防，向他們提供富含微量營養素的膳食，或者鼓勵父母為補充營養而消費。在有些國家，所有這些措施都已得到實行。肯亞政府目前對在校兒童提供系統化的抗蠕蟲預防；哥倫比亞政府會在學前孩子的膳食中加入微量營養素；在墨西哥，社會福利機構家庭提供免費的營養補充。食品技術領域的首要任務是，在人們喜愛的食物中加入額外的營養素，生產出一些富含營養、美味可口的適於在各類環境中種植的新品種糧食，同時還要提高生產力。我們在世界各地確實看到了一些這樣的例項，其推動者都是國際微量營養素行動組織（（Micronutrient Initiative）和國際農作物強化組織（Harvest Plus）等機構。近期，烏干達和莫桑比克引進了各類適合非洲的橘子味土豆（B-胡蘿蔔素更豐富）。35目前，幾個國家（包括印度）已批准使用一種富含鐵和碘的新型食鹽。然而，在很多情況下，食品政策只停留在這樣一種想法上，即窮人需要的只是便宜的糧食。 038
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 健、康常常被寄子厚望，但又不免會給人帶來失望。然而，“好摘的果子”：似乎有很多，從疫苗到蚊帳，都是一些低成本卻可以挽救生命的東西，但很少有人會採取這樣的預防性措施。在大多數國家，政府醫務人員負責提供基本的保健服務，但他們常常因不稱職而受到責備。我們會看到，這種責備也不無道理。而另一方面，醫務人員堅持認為，那些“好摘的果子”比看上去難摘多了。 2005年冬，在印度西部美麗的烏代布林城，我們與一些政府醫療機構的護士進行了一次氣氛活躍的交談。她們對我們非常失望，因為我們談到的專案會加大她們的工作量。在我們交談的過程中，其中一位護士忽然發起了脾氣，她直言不諱地說：“這種工作其實一點兒意義都沒有。”曾經有個患痢疾的小孩來看病，護士們能給孩子母親的只有一盒口服補液①。然而，大多數母親都不相信口服補液可以治病，她們想得到自己認為能夠治病的藥——一劑抗生素或一次靜脈注射。護士們告訴我們，一旦一位母親從醫療所拿走的是一包口服補液， 那麼她永遠都不會再來了。每年，護士們都會看到很多兒童死於痢疾，但她們 ① 口服補液，也稱ORS，是一種混合鹽、糖、氣化鉀及兌水抗酸劑的兒童口服劑。
覺得自己無能為力。 在每年900萬死於5歲前的兒童中，大多數都是來自南亞及撒哈拉沙漠以南非洲地區的貧窮兒童，而且約每5名兒童中就有一個死於痢疾。相關部門正在努力開發並分發一種抗輪狀病毒的疫苗，這是一種能引起痢疾的病毒。然而， 已經有三種“神藥”可以挽救大多數兒童的生命了，即用來淨化水的消毒劑， 還有糖和鹽（口服補液的主要成分）。只需用100美元購買一個家用氯包，就能夠預防32個痢疾病例。'脫水是痢疾致死的一個主要病因，而口服補液是一種可以有效預防脫水的藥。 然而，無論是消毒劑還是口服補液，都未被廣泛使用。在尚比亞，由於國際人口服務組織（Population Service International，簡稱PSI）的努力，消毒劑的價格很便宜，而且已得到了廣泛使用。PSI是一家專門在全球以補貼價格銷售消毒劑的大型組織。只需800克瓦查（購買力平價為0.18美元），一個6口之家就能夠買到足夠的消毒劑，用於淨化水源，這樣他們就不會因水傳播而患上痢疾。 不過，只有10%的家庭使用消毒劑。2在印度，據聯合國兒童基金會（UNICEF） 稱，在5歲以下的兒童痢疾患者中，只有三分之一服用了口服補液。3痢疾是一種可以預防的疾病，通常用開水、糖和鹽就能進行治療，那麼為什麼每年還有約150萬兒童死於痢疾呢？ 消毒劑和口服補液並不是什麼特例，還有其他相對“好摘的果子”可以改善人們的健康狀況，挽救很多生命。那些方法簡單、廉價，如果恰當地利用， 就能夠節省大量資源（如減少額外工作日、減少抗生素的使用、增強體質等）。 除了挽救生命，這些方法還可以為自身埋單。然而，太多這種“果子”都未被摘下。原因並非人們不關心自己的健康，他們不但關心，而且還為此投入大量資源，他們只是把錢花在了別的地方，比如，並非任何時候都適用的抗生素、 為時已晚的外科手術等。為什麼要這樣做呢？ 040
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 健康陷阱在印尼的一個村莊，我們遇見了伊布•艾姆塔特，一位竹籃織工的妻子。 2008年夏天，她的丈夫因眼睛有點兒問題而不再工作。伊布沒有辦法，只好借了40萬印度尼西亞盾（購買力平價74.75美元），10萬用來她丈夫買藥治病，30萬用於在她丈夫恢復期間購買食品（她7個孩子中的3個還和他們生活在一起）。他們每月要為貸款支付10%的利息。然而，當我們見面時，他們欠下的利息越來越多，已經積累到100萬印度尼西亞盾（購買力平價187美元）； 於是，放債人威脅說要拿走他們所有的東西。更糟糕的是，她的小兒子最近被診斷患了嚴重哮喘。由於這個家庭已經債臺高築，她已經拿不出錢為兒子買藥治病了。我們拜訪時，這個孩子一直和我們坐在一起，每過幾分鐘就會咳嗽一次；他已經不能再按時上學了。這個家庭似乎掉進了一個典型的“貧窮陷阱” 之中—父親的病使他們陷入了貧窮，導致孩子的病沒錢治，從而耽誤了上學， 他的未來也因此籠罩在貧窮的陰影之下。 健康確實可能產生很多不同的陷阱。例如，由於生活在有害的環境中，工人可能會無法正常工作，兒童可能會因病無法正常上學，孕婦可能會生下不健康的嬰兒。每一種情況都可能使當前的不幸轉化成未來的貧窮。 值得慶幸的是，如果情況真是這樣，我們或許只需要努力一把，就可以讓一代人在一個健康的環境裡成長、工作，將他們從陷阱中解救出來。傑弗裡•薩克斯的觀點就是這樣的。他認為，世界上大多數最貧窮的人或整個國家， 都掉進了一個健康陷阱之中。他常常以瘧疾為例，有些國家大部分人口都受到了瘧疾的影響，這些都是較為貧窮的國家（平均來說，在象牙海岸或尚比亞這樣的國家，受瘧疾影響的人口占 50%或以上，人均收人僅無瘧疾病例國家的三分之一）。“而且，正因為如此貧窮，這些國家採取瘧疾預防措施的難度才會更大，從而導致其一直貧窮下去。然而，據薩克斯稱，這也意味著，在這些國家進行旨在控制瘧疾的公共健康投資（如分發蚊帳，使人們在夜間遠離蚊蟲的 041
POOR ECONOMICS 困擾）將會產生很高的回報：人們得病的機率會減小，工作會更加努力，收人會因此而增加，足以用來支付這些外來投資。從第一章中S形曲線的角度來說， 受瘧疾困擾的非洲國家都位於曲線的左半部分，因為這些國家的勞動力因瘧疾而身體衰弱，工作效率極低。因此，這些國家沒有消除瘧疾所需的資金。不過， 如果有人為抗擊瘧疾而出資，那麼這些國家最終就會移到曲線的右半部分，走上繁榮之路。同樣，這一理論也適用於貧窮國家的其他多發疾病，這就是薩克斯《貧窮的終結》（The End of Poverty）一書中所傳達的樂觀資訊的核心。 懷疑者們很快指出，目前尚不清楚那些滋生瘧疾的國家貧窮的原因是否在於瘧疾，就像薩克斯所認為的那樣；或者這些國家無力消除瘧疾，也許只是說明它們的管理能力很差。如果是後一個原因，那麼除非改善管理體制，否則僅僅靠消除瘧疾，或許還不能完全解決貧窮問題。 現有證據究竟支援誰的觀點？活躍分子還是懷疑者？我們對多個國家成功抗擊瘧疾的案例進行了研究，每份研究都對該國瘧疾高發地區與低發地區進行了對比，並對抗瘧活動前後出生於該地區的兒童進行了檢查。所有的研究結果都表明，在那些瘧疾高發地區，出生於抗瘧活動之後的兒童與出生於瘧疾低發地區的兒童相比，二者的人生成就（如教育或收入）是基本一致的。這有力地表明，消除瘧疾的確會減少長期貧窮現象的發生，儘管效果不像傑弗裡•薩克斯所說的那樣大。一項針對美國南部（1951年之前一直受瘧疾困擾‘）及幾個拉丁美洲國家抗瘧活動的研究表明，與患過瘧疾的兒童相比，未患過瘧疾的兒童長大後每年的收入要多50%。‘類似的研究結果還出現在印度，7巴拉圭和斯裡蘭卡，不過收入增加的幅度因國家而異。8 這一結果表明，投資預防瘧疾的經濟回報可能會非常高。在肯亞，一個經過殺蟲劑處理的蚊帳最多花費14美元，而效力卻達5年之久。我們來作一個保守的估計，一個肯亞兒童從出生到2歲一直睡在這種蚊帳中，那麼他較之其他兒童感染瘧疾的機率會減少30%。在肯亞，成年人的年均收人為購買力平價590美元。因此，如果瘧疾真的會減少肯亞 50%的收人，那麼14美元的 042
第三章提高金球居民健康水平容易嗎？ 投資將會為30%人口增收295美元，而如果沒有蚊帳，這些人就可能會感染瘧疾。兒童成年後的全部工作時間每年都會帶來 88美元的收益——足夠每個家長為其子女買一輩子的蚊帳，徹底改變他們的生活。 還有很多其他高效健康投資的例子，可用純淨水及公共衛生就是其中之一。 總體來說，根據2008年世界衛生組織和聯合國兒童基金會的資料，約13%的世界人口缺乏改進的水源（通常指自來水或水井），而約四分之一的人口沒有可用的安全飲用水，其中有很多都是窮人。°在我們針對18 個國家的研究資料中，在農村極度貧窮的人口中，具備家用自來水條件的人口比例為1%（印度的拉賈斯坦邦和北方邦農村）到36.8%（瓜地馬拉）不等。雖然情況因國而異（就農村中產階級來說，從巴布亞紐幾內亞的低於3.2%到巴西的80%），但對於更富裕的家庭來說，這一比例一般會更高。此外，無論是窮人還是中產階級，城市地區的這一比例都會較高。在窮人的世界裡，良好的衛生設施簡直少得可憐——世界上42%的人口沒有家用衛生間。 大多數專家一致同意，家用自來水及衛生設施會給健康帶來很大影響。一項研究表明，由於自來水、良好的衛生設施及水源氯化的推廣，1900~1946年間的嬰兒死亡率下降了約四分之三，使同期死亡率總體減少了幾乎一半。10此外，童年期間的痢疾復發會永久傷害孩子的身體及認知上的發育。據估計，通過用管道向家庭輸送無汙染的氯化水，痢疾病例可減少95%。“劣質水和死水也是其他主要疾病的一個來源，如瘧疾、血吸蟲病及沙眼，”2這些疾病都可能導致兒童死亡，或降低他們長大後的工作效率。 然而，人們普遍認，每個家庭每月花費20美元用於支付自來水及衛生設施的費用，對於大多數發展中國家來說都太貴了。1印度奧里薩邦的格萊姆維卡斯是一家非政府組織，它認為，可以透過更廉價的方式取得這一成果。該組織的執行長喬•馬蒂斯是一個性格幽默的人，做事習慣於另闢蹊徑，在出席瑞士達沃斯世界經濟論壇的全球富豪年會時，他穿了一身手織的棉布衣服。馬蒂斯很早就是一名社會活躍分子，12 歲時就組織工人到他父親的農場抗議。20 043
POOR ECONOMICS Ie Whay t Sait Getw Pocet 世紀70年代初期，他就同一群左翼學生一起來到了奧里薩邦，參加一場龍捲風大災後的救援工作。在緊急救援工作結束之後，為了幫助奧利亞村貧窮的村民， 他決定留下來，看看能否找到一些更持久有效的辦法。最終，馬蒂斯決定從改善水和衛生條件做起。這一問題既是一個日常難題，也是他開啟長期社會變革的一次機會。他在奧里薩邦向我們解釋說，水及衛生設施是社會問題。馬蒂斯堅持認為，在格菜姆維卡斯負責的所有村子裡，每個家庭都應該與一個總水管連線，再透過管道將水輸送到每個家庭，包括由同一系統連線的衛生間、水龍頭及浴室。對於上層階級家庭來說，這意味著與下層階級家庭分享水源。在這一想法剛剛提出時，奧里薩邦的很多人都無法接受。非政府組織花了很長時間， 才得到一個村子全體村民的同意，而有些村子最終還是拒絕了。不過，非政府組織所堅持的一貫原則就是，除非得到一個村子所有村民的同意，否則他們是不會在那裡開展工作的。在最終達成一致意見的情況下，有些上層階級家庭首次參與了這種由一個社群所有人參與的活動。 一旦一個村子同意配合格菜姆維卡斯的研究，為期一兩年的建築施工就會啟動。只有在每個家庭都配好自來水及衛生間之後，這個系統才會開始運轉。 同時，對於每月來衛生所治療瘧疾或痢疾的人，格菜姆維卡斯都會收集他們的資訊。這樣一來，只要水流動起來，該組織就可以直接觀察到一個村子的情況。 結果證明，效果十分顯著：幾乎一夜之間，痢疾重症病例減少了一半，瘧疾病例也減少了三分之一，而且這一效果能持續好幾年。每個家庭每月為此支付的費用 （包括維護費用）為190盧比（現價為4美元），僅為這種系統正常價格的20%。 當然，避免痢疾還有更廉價的方法，如在水中加入消毒劑。其他廉價而有效的醫用或公共衛生方法包括髮放口服補液、給兒童接種疫苗、發放抗蠕蟲藥劑、嬰兒出生6個月之內由母乳餵養，還有一些常規的孕期保健方法，如給孕婦打破傷風針，發放防夜盲症的維生素B、防貧血的鐵片及加鐵面粉等，這些都是“好摘的果子”。 能夠找出這些方法，都要歸功於傑弗裡 •薩克斯的樂觀與耐心。在薩克斯 044
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 看來，有一種基於健康的“貧窮陷阱”，但我們可以向窮人提供“梯子”，幫他們逃離這些陷阱。如果窮人買不起梯子，那麼世界上的其他人都會伸出援手。 這也是格菜姆維卡斯在奧里薩邦所做的，幫助村子進行管理、補貼水系統的花費等。幾年前，喬•馬蒂斯告訴我們，當發放官堅持要村民將受贈物品全價買下時（幸運的是，該基金會隨後改變了在這一向題上的觀點），他覺得自己必須拒絕比爾和梅琳達•蓋茨基金會（Bill & Melinda Gates Foundation）的資助。 馬蒂斯稱，雖然健康福利潛在的價值的確很大，但村民們每月根本拿不出190 盧比—格菜姆維卡斯只是要村民們向村基金會支付一定數量的錢，使村裡的水系統得到良好維修，並可以隨著村子的發展而服務於更多的家庭。至於其餘的必要款項，非政府組織會從世界各地的捐贈者那裡籌集。薩克斯認為，這才是合理的方式。 為什麼不更多地使用這些方法呢？ 沒有充分利用的奇蹟然而，薩克斯的理論存在一個缺陷，即窮人處於基於健康的“貧窮陷阱” 之中，用錢就可以把他們救出來。其中有些方法十分廉價，即使是非常貧窮的人都負擔得起。例如，母乳餵養根本無須任何花費。然而，根據世界衛生組織的統計，全世界只有不到40%的嬰兒得到了6個月的母乳餵養。 再以飲用水為例，我們看到，透過管道將水輸送至各個家庭每月花費 190盧比（包括排汙費用），也就是每年2280盧比。根據購買力平價計算，約為30萬克瓦查。不過， 貧窮的尚比亞村民可能拿不出這麼多錢。然而，只需拿出這筆錢的2%，一個尚比亞的6口之家就能夠買到足夠的消毒劑，用於淨化他們全年的飲用水：國際人口服務組織經銷的一種品牌的消毒劑只需花費800克瓦查（購買力平價 0.18美元），就能夠使用一個月。這種方式可以避免48%的小孩患上痢疾。'S贊 045
POOR ECONOMICS Ta Kar t Fiatl Gesal Poudn 比亞人都知道消毒劑的好處，如果問他們什麼可以用來淨化飲用水，98%的贊比亞人都會提到消毒劑。儘管尚比亞是一個非常貧窮的國家，花800克瓦查買一瓶可用一個月的消毒劑，這真的不是很貴—僅購買食用油一項，一般家庭每周都會花掉4800克瓦查（購買力平價1.10美元）。然而，實際使用消毒劑進行水處理的人只有10%。作為一次實驗中的一部分，有些家庭會得到一張打折優惠券，可以憑券以 700克瓦查（購買力平價0.16美元）買下一瓶消毒劑，而只有 50%的人願意去買。然而，當這一價格下降到300克瓦查（購買力平價0.07美元） 時，願意購買的人數出現了大幅增長。不過令人驚訝的是，即使如此，仍有四分之一的人不願購買。 蚊帳的需求量同樣很低。在肯亞，傑茜卡•科恩和帕斯卡利娜 •迪帕創建了一個非政府組織，名為TAMTAM（一起對抗瘧疾），該組織在肯亞的產前診所發放免費蚊帳。'從某種意義上來說，國際人口服務組織曾在同樣的診所以補貼價格（非免費）提供蚊帳，科恩和迪帕想看看她們的組織是否有用，於是設計了一個簡單的測試：她們隨機在不同的診所提供價格不等的蚊帳，有些地方是免費的，另外一些則採用國際人口服務組織的補貼價格。結果與消毒劑的實驗十分相似，她們發現，人們對於蚊帳的價格十分敏感，幾乎所有人都會去領取免費的蚊帳。但就國際人口服務組織的價格（約購買力平價0.75美元） 來說，人們對於蚊帳的需求已經接近於零。迪帕在不同的村鎮重複這一實驗， 但允許人們回家拿錢（而不是當場購買），更多的人以國際人口服務組織的價格購買了蚊帳。不過只有在蚊帳的價格接近於零時，人們的需求量才會成倍增長。18 更令人困擾的是，人們雖然對蚊帳的價格很敏感，但對收入卻並不敏感。 要想移到S形曲線的右半部分，開啟一種良性迴圈，即透過收人增長來改善健康狀態，那麼一個人因避免瘧疾而增長的收入，應足以為其子女購買蚊帳，從而讓他們也遠離瘧疾。我們還討論過，透過購買蚊帳而降低患上瘧疾的危險， 可使人們年均增收 15%。然而，即使收入增加15%足以買下一床蚊帳，但與其他人相比，收入增加15%的人購買蚊帳的可能性只有5%。'9換句話說，分發免 046
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 費蚊帳遠遠不能保證下一代睡在蚊帳中，只能使睡在蚊帳中的人數稍有增加， 即從 47%增加到52%，距消除瘧疾還差得很遠。 低需求量表明，健康問題依舊難以得到根本性的解決：逃出“貧窮陷阱” 的“梯子”是存在的，但並非總是放在正確的地方，而且人們似乎不知道怎樣踏上“梯子”，或者他們甚至根本不想那樣做。 改善健康的願望純淨水、蚊帳、抗蠕蟲藥片或強化麵粉，儘管這些東西會給人們的健康帶來很大好處，但人們似乎不願為此花太多的金錢或時間。那麼，這是否意味著， 窮人不關心自己的健康？有證據顯示，結果恰恰相反。當被問及最近一個月以來是否感到 “擔心、緊張或不安”時，印度烏代布林及南非農村約四分之一的窮人回答“是”。20這一比例比美國的還要高。而且，這種壓力常常來源（烏代布林44%的案例）於人們自身或其親屬的健康。在我們針對18個國家的研究數據中，很多國家的窮人會將自己手中的大部分錢花在健康上。在印度農村，對於那些極度貧窮的家庭來說，他們平均會將每月預算的5%花在健康上。在巴基斯坦、巴拿馬及尼加拉瓜，這一比例為3%~4%。在大多數國家，超過四分之一的家庭每月至少會找一次保健人員。窮人還會花很多錢來參加單一的保健活動： 在烏代布林的窮人家庭中，8%的家庭每月有記錄的保健花費超過5 000盧布（購買力平價228美元），幾乎是一般家庭這項預算人均月消費的10倍，而有些家庭（佔1%）則會花掉26倍於月人均的預算。當碰到嚴重的健康問題時，貧窮家庭會節衣縮食、賣掉資產或借高利貨。在烏代布林，我們採訪了三個家庭， 他們目前都在還貸款，而他們當初借錢正是為了解決健康問題。這些貸款大部分都來自於放債人，貸款利率非常高：每月3%（每年42%）。 錢什麼也沒換來因此，問題並不在於窮人為健康花了多少錢，而是他們的錢究竟花到哪兒去了。他們常常把錢花在昂貴的治療上，而不是廉價的預防上。為了降低保健費用，很多發展中國家建立了正式的預檢分診系統，使窮人可以就近享受（常 047
貧窮的本質 POOR ECONOMICS 常是免費的）基本醫療服務。最近的保健中心一般都沒有醫生，但那裡的人員都經過訓練，可以處理簡單的病例，並對更嚴重的疾病進行檢查。重症患者會被送到更高層級的醫療單位。在有些國家，這一系統由於缺乏人力，發展得較為緩慢。不過，在很多國家（如印度），醫療設施是可用的，人員配備也是充足的。即使在地域偏遠、人煙稀少的烏代布林地區，一個家庭只需步行1.5英里 （約合2.4公里），就可以找到一個醫療分支機構，那裡會有經過培訓的護士。然而，根據我們收集的資料，這個系統並沒有起到多大作用。窮人大多會避開免費的公共醫療系統。我們採訪了一個極度貧困家庭的普通成年人，他每隔兩個月會去一次醫院，其中去公共醫療機構的次數還不到四分之一，而超過一半次數去的是私家醫療機構，其餘則是求助於以驅邪為主的傳統治療法。？1 烏代布林的窮人似乎選擇了雙重昂貴的計劃：治療，而不是預防；治病找私人醫生，而不是政府免費提供的醫生和護士。不過，如果私人醫生更有資質的話，這種選擇也合情合理，但情況似乎並不是這樣的：只有約半數的私人 “醫生”有醫學專科文憑（包括非正統學位，如印度中藥醫學學士和尤納尼醫學學士），還有三分之一的私人醫生根本沒受過任何專科教育。那些所謂的 “醫生助手”的情況甚至更糟，她們中的大多數人都會給病人看病，但三分之二的人都沒有正規的醫學資質。？ 用當地的話來講，像這種無資質的醫生被稱為“孟加拉醫生”，因為印度最早的一家醫學院就在孟加拉邦，那裡的醫生從印度北部繞道而來，尋找可以讓他們實踐醫術的地方。這一傳統還在延續—這樣的人還會出現在村子裡，手中除了聽診器和一袋子常用藥，幾乎沒有其他東西了。無論他們來自哪裡，他們都自稱是“孟加拉醫生”。在我們採訪時，有個人告訴我們他是怎樣成為醫生的：“我高中畢業後找不到工作，就決定當一名醫生。”他鄭重其事地向我們展示了他的高中文憑，他曾學過地理、心理學和梵文（古印度語）。然而，“孟加拉醫生”並不只出現在農村。一項研究發現，在印度德里的貧民窟，只有34% 的“醫生”擁有正式的醫學學位。23 048
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 當然，沒有學位並不一定就不稱職，這些醫生很可能專門學過怎樣處理簡單的病例，並向重症患者提出到一家正規醫院就醫的建議。與我們交談過的另一位“孟加拉醫生”（他的確來自孟加拉）很清楚自己的能力——他會根據病情需要，拿出常用感冒藥和抗瘧疾藥，可能還有一些抗生素。如果病情看起來很難處理，他就會建議病人去初級醫療中心（PHC）或是私人醫院。 然而，遺憾的是，這種自我意識並不是普遍存在的。吉努•達斯和傑夫•哈默是世界銀行的兩位經濟學家，他們從印度德里市區出發，想看看醫生們實際上到底瞭解多少。24他們選擇了各類醫生（政府的和私人的，有資質的和沒資質的），給他們每人5個與健康有關的“小場景”。例如，想象一個有痢疾症狀的兒童患者，醫生應對此採用的治療方法是，先提幾個問題，弄清楚這個孩子是否有發高燒或嘔吐的症狀，如果答案是否定的，那麼就可以排除那些較為嚴重的疾病，開一些口服補液。另一個場景是關於一位孕婦的，她帶有明顯的子癇前期症狀，這是一種可致命的疾病，需要立即轉到醫院進行治療。我們將醫生的提問與解答方式同標準方式進行對比，列出每一位醫生的稱職度指數。 令人驚訝的是，這一實驗中的平均稱職度指數非常低。即使是最優秀的醫生 （100名中的前20名），連一半該問的問題都沒問。而最糟糕的醫生（最後20名） 只提出了六分之一該問的問題。此外，根據專家組的評估，這些醫生中大多數人給病人的建議，很可能都不會起到正面作用。那些無資質的私人醫生是最糟糕的，特別是那些工作在貧窮社群的私人醫生。最好的是那些有資質的私人醫生，而公立醫院的醫生則處於中等水平。 另外，還有一個常見的明顯失誤：醫生一般會診斷不足、用藥過度。根據在烏代布林的健康調查，我們發現，在一名病人去私家診所看病的次數中，注射佔 66%，靜脈輸液佔 12%，而檢查只佔3%。治療痢疾、發燒或嘔吐的常見方法是開點兒抗生素或類固醇，或者這兩樣藥都開點兒，而且常常採用注射的形式。25 在大多數情況下，這不僅是不必要的，而且還具有潛在危害。首先是針頭消毒的問題。我們有幾位朋友曾在德里郊區的一個小村莊開了一所小學校，那 049
貧窮的本質 ESR EEOPMIICS 裡有一位醫生資質不明，卻為很多病人看過病。在他的診所外面，放著一個始終裝滿了水的大鼓，上面連著一個小水龍頭。每當一位病人離開之後，這位醫生就會走到外面，讓大家看到他用大鼓裡面的水清洗針頭。他用這種方式表明， 他是非常小心的。我們不知道，他是否真的給某個人用過那個注射器，但烏代布林的醫生們都會談到這位醫生——他重複使用未經消毒的針頭，結果使整個村子的人都染上了乙肝。 抗生素的濫用增加了抗藥性細菌產生的可能性，尤其是由於很多醫生都習慣於替病人省錢，他們所建議的療程比標準的療程要短。26縱觀發展中國家，我們看到，抗生素的耐藥性呈上升趨勢。同樣，在幾個非洲國家，由於藥劑量的不正確、病人的不配合，導致可以抵抗主流藥物的瘧原蟲種的出現，最終形成了一次公共健康危機。2此外，類固醇的濫用所造成的潛質危害更大。在調查過印度等國窮人的研究人員當中，凡是40歲以上的都會想起這樣的情景，他們曾萬分驚訝地發現，有些人看起來比實際年齡要老得多。過早衰老的原因很多， 但類固醇的濫用肯定是其中之——而且這不但會使患者的面容老化，還會使他們的壽命縮短。藥物的短期效果會使病人迅速感覺良好，他不知道接下來會發生什麼，於是便高高興興地回家了。 這究竟是怎麼回事？為什麼窮人有時會拒絕便宜而有效的、能大大改善人們健康的方法，非要花很多錢去買那些毫無幫助的、很可能有害的東西？ 政府該受到責備嗎？ 因為，很多有效的成果都是透過預防取得的，而這一領域的主導者長久以來都是政府，但政府總是將簡單的事情變得不那麼簡單。我們看不到政府提供更多的預防保健，原因有二：政府保健服務者的高缺席率，以及動力的缺乏。 一些政府保健中心在工作時間也常常是關閉的。在印度，當地衛生站應一周工作6天，一天6個小時。然而，在烏代布林，我們一年中每週都會在工作時間隨機採訪100多家醫療機構，結果發現，在56%的時間裡，這些機構都處於關閉狀態。其中只有12%是因為醫護人員在附近的居民家裡幫忙；在餘下的 050
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 時間裡，根本看不到護士的蹤影。在其他地方，這種護士缺席的情況也會頻繁出現。2002~2003年，世界銀行在孟加拉、厄瓜多、印度、印尼、秘魯及烏幹達展開了一項關於缺席的調查。調查結果顯示，保健工作人員（醫生和護士） 的平均缺席率為35%（印度 43%）。28 在烏代布林，我們發現，這種缺席同樣是無法預測的，窮人很難求助於這些機構。私人機構可以保證醫生在崗，如果醫生不在，那麼他就沒有收人。而政府工作人員即使不在崗，也會得到一份收人。 此外，即使政府醫療機構的醫生及護士在崗，他們也不會用心醫治病人。 為了對同一組醫生（回答場景問題的醫生）進行調查，達斯和哈默研究組的一位成員跟蹤每位醫護人員一整天。每當一位病人來看病，研究人員都會對其情況進行詳細的記錄，包括醫生問了幾個關於病史的問題、診斷的過程、開了什麼藥方，還有（私人部分）看病花了多少錢等。我們透過該研究瞭解到了印度醫療（公立及私人）的整體情況，結果是令人驚愕的。達斯和哈默將其稱為 “3-3-3”規則：平均互動只有3分鐘；醫生只問病人3個問題，偶爾會作一些檢查；然後，病人會拿到3種藥（醫生常常直接開藥，不寫藥方）。病人轉診很少見（少於全部時間的7%）；只有在約一半時間裡，病人才能拿到診斷說明，而只有三分之一的醫生會給予病人一些後續指導。然而，這似乎並不算什麼，公共部門比私家機構的情況更糟。公共醫務工作者診治一個病人平均只花2分鐘，問不了幾個問題，而且在大多數情況下，他們連碰都不會碰病人一下。通常，他們只是問問病人哪兒不舒服，然後根據病人自己的判斷進行治療。幾個國家的情況皆是如此。29 因此，答案或許比較簡單：人們儘量避免到公立醫院就醫，因這個系統根本就運轉不起來。這或許也可以解釋，為什麼政府系統提供的其他服務（如接種疫苗和孕婦產前檢查）都未得到充分利用。 不過我們知道，這並不是問題的全部。蚊帳並非專門由政府發放，淨化水所需的消毒劑也不是。而且，即使政府醫護人員真的投入工作，需要其服務的病人也不會有所增加。賽娃曼迪是一家非政府組織，該組織與當地幾家機構共 051
POOR ECONOMIC 究窮的本質 Atwicat secwhnga 同付出了約6個月的努力，有效地減少了醫護人員的缺席率—在崗的機率由不樂觀的40%上升到了60%。然而，這並沒有增加前來就診的患者的人數。30 在賽娃曼迪的另一次活動中，組織者們在相同的幾個村莊按月組織村民接種疫苗。這一活動是針對該地區的疫苗接種率極低而發起的：在該非政府組織參與前，不到5%的兒童接受過世界衛生組織和聯合國兒童基金會規定的基本的接種服務。鑑於接種疫苗可以挽救生命（每年估計有200萬~300萬人死於疫苗可預防的疾病），而且價格低廉（對於村民來說是免費的），這似乎應該成為每位家長的優先選擇。人們普遍認為，接種率低一定是由於護士的過失而造成的。 母親們帶著她們的孩子長途跋涉到了衛生站，卻找不到護士，難免心生厭煩。 2003年，為了解決這個問題，賽娃曼迪決定成立自己的醫療團隊。透過廣泛的宣傳，醫療活動每月定期準時舉行，這一點也得到了我們的資料證實。於是，接種率出現一定程度的提高：醫療團隊所在的村莊，平均77%的兒童都至少接受了一次接種。不過，完成整個療程仍是個問題。總體來說，在對照村莊裡，接種率為 6%；而在醫療團隊的村莊裡，接種率卻上升至17%。然而，即使私家免費的高質量接種服務在自家門前就可以享受到，仍有五分之四的兒童沒有接受完整的接種。 因此，我們必須考慮這種可能性，即如果人們不去公立醫院，或許是因為他們對那裡的服務（包括接種）並不感興趣。為什麼窮人對保健的要求如此之高， 卻對預防性的服務（尤其是醫學為之發明的那些便宜有效的成果）置之不理？ 免費意味著沒用？ 如果人們不利用廉價的預防手段來改善他們的健康，原因是否恰恰在於這些手段是廉價的？ 這並不像看上去那樣令人難以置信。單純的經濟理性表明，費用一旦支付或“沉沒”，將不會對使用產生任何影響。然而，很多人常常表示，經濟理性把這一點搞錯了。實際上，存在著一種“心理沉沒成本”——人們更有可能會利用他們為之支付很多錢的東西。此外，人們可能會根據價格來判斷質量：恰怡 052
第三章提商全球居民健康水平容易嗎？ 是由於某物品是廉價的，人們便有可能認為它沒有價值。 所有這些可能性都很重要。因在健康領域，即使是研究自由市場的經濟學家，也一直是支援補貼的。因此，大多數廉價的成果都是低於市場價的。其中的邏輯很簡單：一頂蚊帳不僅可以保護睡在其中的一個孩子，其他孩子也因此而不會被這個孩子傳染上瘧疾。一個護士治療痢疾時用口服補液，而不是用抗生素，就能防止抗藥性的傳播。一個孩子因接種了疫苗而避免染上流行性腮腺炎，這也會使他/她的同學得到保護。如果這些手段更廉價，可以保證更多人對其加以使用，那麼每個人都會從中受益。 另一方面，如果人們受到沉沒成本的影響，這種補貼的手段會適得其反—使用率將變得更低，因價格太低了。在《白人的負擔》31 一書中，威廉•埃斯特利好像已經說明了這種情況。他舉了這樣一些例子，比如人們將補貼的蚊帳當作婚紗。還有人提到馬桶被用作花盆；甚至把避孕套當作氣球。 然而，目前有大量嚴謹的實驗表明，人們不怎麼使用那些免費得到的東西的傳聞有些言過其實了。有幾項研究對此進行了檢驗，結果並沒有發現這方面的證據。回想科恩和迪帕的TAMTAM實驗，結果表明，在蚊帳很廉價或免費時，人們更有可能會將其買下。這些補貼的蚊帳實際上是否會被利用？為了弄清楚這一點，在首次實驗結束的幾周之後，TAMTAM派出檢查人員，對曾以各種補貼價格購買蚊帳的人進行實地家訪。他們發現，60%~70%曾買過蚊帳的婦女確實都在使用。在另一次實驗中，隨著時間的推移，蚊帳的使用率上升至 90%左右。此外，他們還發現，花錢買下蚊帳的人與免費得到蚊帳的人，二者在蚊帳的使用率上沒有差別。在其他一些情況中也發現了同樣的結果，即可以排除補貼降低使用率的可能性。 然而，如果原因不是補貼，那會是什麼呢？ 信念？ 阿比吉特成長在一個父母來自印度兩端的家庭，他的母親來自孟買。在母親的孃家，一種叫作“印度薄餅”的未發酵麵包是餐桌上的必備食物，這種面 053
POOR ECONOMICS 貧窮的本質包是用小麥和小米做成的。阿比吉特的父親來自孟加拉邦，那裡的人們每餐都要吃很多大米飯。在怎樣處理發燒的問題上，這兩個地區的看法也截然不同。 馬哈拉施特拉邦（首府為孟買）的每一位母親都知道，大米可以快速地退燒。 然而，在孟加拉邦，發燒時大米是禁用的：如果孟加拉邦人想說某人退燒了， 那麼他會說，“他今天能吃大米了”。這種自相矛盾的現象曾令6歲的阿比吉特迷惑不解，於是他問自己那位來自孟加拉邦的嬸嬸，嬸嬸告訴他這與信仰有關。 更通俗地說，信仰即信念與原理的組合，這顯然是我們掌控健康系統的一個重要部分。我們知道，醫生開的藥可以治好身上的疹子，而不是應該用水蛭， 除此之外我們還了解什麼呢？在大多數情況下，我們誰都沒見過這樣的一種隨機測試，即一些肺炎患者會得到抗生素，另一些拿到的卻是水蛭。的確，我們甚至沒有任何直接證據，可以證明這種測試曾經存在過。我們可以確定的是一種信念，即藥物是經過食品藥品監督管理局（FDA）或其他類似機構認證的。我們的想法是，如果沒有經過某種測試，這種抗生素是不會出現在市場上的。然而， 這種想法有時是錯誤的，因為醫學測試的操作是有財務獎勵的。我們信任食品藥品監督管理局對於這些研究可信度的確認，因此認為這種抗生素是安全有效的。 當然，這並不是說，我們相信醫生處方的決定是錯誤的，而是突出這樣一個事實，即對於大量的信念及原理，我們幾乎沒有任何直接的證據可以證明。 當這種信任在富國出於某種原因而減弱時，我們會看到針對傳統做法的激烈反應。例如，儘管權威醫學小組多次確認疫苗是安全的，但美國和英國的很多人都拒絕讓自己患麻疹的孩子接種疫苗，因為他們認為這會導致孩子們患上自閉症。美國的麻疹病例正在增加，不過其他地方也是一樣。32想一想窮國普通公民的情況。西方國家的人們可以隨時洞悉世界頂尖科學家們的觀點，即使他們很難依此做出選擇；對於幾乎沒什麼資訊來源的窮人來說，他們的選擇該有多難呢？人們會根據自己的理解做出選擇，但如果大多數人連基本的高中生理知識都不具備，就像我們看到的那樣，他們就沒理由去相信醫生的能力與專長，因而他們的決定在很大程度上就是無的放矢。 054
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 例如，很多國家的窮人似乎都持這種理論，即將藥物直接輸送至血液是很重要的—因此，他們都願意輸液。要想駁倒這一似是而非的理論，你需要了解， 身體是怎樣透過消化道吸收營養的，針頭為什麼要進行高溫消毒。換句話說，你至少要具備高中水平的生理知識。 更糟糕的是，瞭解保健知識不僅對窮人來說很難，對其他每個人來說也都一樣。3如果病人堅信自己需要打針才能好轉，要讓他們認識到自己的錯誤幾乎是不可能的。由於大多數需要看醫生的疾病都很難不治而愈，因此在打完一針抗生素之後，病人很可能會感覺好一點兒。這自然會使病人產生虛幻的聯想： 即使抗生素對治療這種疾病沒有任何效果，他們也會將病情的好轉歸功於它。 相反，如果將結果歸因於無所作為，那就不太正常了：如果一位流感患者去看醫生，醫生什麼也沒做，病人後來感覺好轉，那麼他就會認定，自己病情的好轉與那位醫生沒有關係。因此，病人不會感謝那位醫生，而是覺得自己這次是幸運的，如果以後又病了，一定要換一位醫生為自己看病。這會導致一種傾向，即在無秩序的私人市場上尋求過度的藥物。而且，在很多情況下，開藥的與看病的是同一個人，人們會找藥劑師尋求醫囑，私人醫生自己也會儲存並銷售藥品。 要想透過經驗瞭解接種或許更難，因為接種不是為了解決一個存在的問題， 而是為了預防未來可能會發生的問題。如果一個孩子接種了麻疹疫苗，那他就不會患上麻疹。然而，並非所有未接種的孩子都會感染麻疹（尤其是他們周圍攜帶潛在感染源的人進行過接種）。因此，我們很難將接種與無病二者明確地聯系起來。此外，接種只能預防某些疾病，還有很多其他疾病無法預防。而沒受過教育的父母並不一定能夠理解，為什麼他們的孩子接種後仍未能避免一些疾病。因此，當孩子接種後仍然得了病，家長就會覺得自己受了騙，可能決定以後都不再讓孩子接種了。還有一點他們可能也不理解，為什麼基本的接種體系需要很多次不同的注射——在兩三次注射之後，父母們就可能會覺得已經足夠了。對於健康的運轉方式，人們很容易產生錯誤的觀念。 脆弱的信念與必要的希望 055
貧窮的本質 POOR ECONOMICS 窮人之所以會堅持那些看起來漏洞百出的信念，還有一個潛在的原因：在他們無能為力的情況下，希望變得至關重要。曾與我們交談過的一位“孟加拉醫生”向我們說明，他在窮人的生活中扮演了什麼樣的角色：“窮人根本就治不起大病，因為那會花很多錢，比如化驗、住院，所以他們得了點小病就會來找我，我會給他們開點兒藥，讓他們感覺好一點兒。”換句話說，即使他們知道解決不了什麼大問題，但還是要為自己的健康做點兒什麼，這很重要。 實際上，較之發燒或痢疾這樣的疾病，窮人為一些有可能致命的症狀（如胸痛、尿血）而去看醫生的機率要小得多。德里的窮人為短期病痛而花的錢與富人差不多，但富人在慢性病上會花更多的錢。3不過，這可能是出於另外一個原因，即胸痛有可能會發展成博帕病（一位年長一些的婦女曾向我們解釋過博帕病和醫生病這兩種概念——她堅信，博帕病是由鬼魂引發的，因此應由傳統醫生來治療）。胸痛同中風一樣，大多數人都無法承擔治療費用。 或許出於同樣的原因，在肯亞，人們對治療艾滋病的傳統醫生及傳道士的需求一直很大。畢竟，採用對抗療法的醫生其實也做不了什麼（至少在抗反轉錄病毒藥物變得更廉價之前），那麼何不試試傳統醫生的草藥和咒語呢？請他們來花不了多少錢，而且至少病人能感覺到他們做了什麼。由於一些症狀和隨機感染都是迴圈往復的，人們便相信了（至少在短期內）這種傳統方式的效果。 這種病急亂投醫的做法不僅存在於貧窮國家，對於那些窮國中的少數富人及第一世界的公民來說，當碰到無從醫治的疾病時，他們也會採用這種方式。 在美國，抑鬱和背痛是人們缺乏理解、身心俱疲的兩大症狀。因此，美國人常常去看精神病醫師、精神治療者或瑜伽訓練班及按摩師。由於這兩大病症都是反覆無常的，因此患者會經歷從希望到失望的過程，每次他們都願意相信（至少是暫時的）某種新藥一定會起作用。 與真正堅定的信念相比，基於方便與舒適的信念或許更加靈活。我們在烏代布林瞭解到，大多數去博帕的人都會去找孟加拉醫生，還會去公立醫院，他們似乎不會停下來想一想這兩種代表著截然不同且相互矛盾的信念體系的區別。 056
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 他們的確會談到博帕病和醫生病，但當一種疾病很難治癒時，他們似乎不再認為這二者是有區別的，而是會二者兼用。 賽娃曼迪發現，即使醫療團隊每月運轉良好，仍有五分之四的兒童沒有接受完整的接種，於是該機構便考慮該怎樣提高接種率。這時，賽娃曼迪總會想到信念對於人們的意義。有些地方專家稱，這一問題深深地植根於人們的信念體系。他們指出，疫苗接種在傳統的信念體系中沒有地位——在烏代布林的農村及其他一些地區，傳統的信念認為，兒童之所以會死去是因為他們在公共場合看到了邪惡的眼睛。因此，在孩子出生後的一年裡，父母是不會把他們帶到外面的。鑑於這一點，持懷疑態度的專家們會說，如果不首先改變村民們的信念，要想勸服他們讓自己的孩子接種疫苗，那是極困難的。 儘管這些觀點十分有力，但當賽娃曼迪在烏代布林建立醫療團隊之後，我們仍然成功地勸說了賽娃曼迪的執行長尼力瑪•科頓做了這樣一個實驗： 向每次接種的人提供2磅達爾，如果能夠完成全部接種，這個人還會得到一套不鏽鋼餐盤。起初，賽娃曼迪負責健康計劃的醫生並不願意做這個實驗。一方面，賄賂人們去做該做的事似乎是不對的，他們應該學會了解什麼是對健康有益的。另一方面，我們所建議的獎勵似乎算不上什麼：如果人們不願讓自己的孩子接種，那麼即使這樣做會帶來巨大好處，他們也不會改變原來的想法。例如，如果他們相信帶自己的孩子外出會造成傷害，那麼2磅達爾（購買力平價僅1.83美元，還不到在工地幹一天活兒所掙工資的一半）是勸誘不了他們的。 我們和賽娃曼迪的人很早就認識了，因此我們勸服了他們，這是一個值得一試的小實驗，於是他們成立了30個附帶獎勵的團隊。結果，這些團隊取得了巨大的成功。團隊所在村莊的疫苗接種率增長了7倍，上升至38%。在6英里之內所有臨近的村莊，疫苗接種率也大大地提升了。賽娃曼迪發現，贈送達爾其實反而降低了每次接種的成本，因為透過提高疫苗接種率，帶薪護士一直處於繁忙狀態。35 ① 達爾，即幹豆。當地的一種主食。——編者注 057
貧窮的本質 POOR ECONOMICS 在我們所評估的活動中，賽娃曼迪的疫苗接種計劃是令我們印象最深刻的一個，而且可能也是挽救了最多生命的一個。因此，我們正與賽娃曼迪及其他機構展開合作，致力於在其他地方重複這一實驗。有意思的是，我們遇到了一些阻礙。有些醫生指出，38%的人的疫苗接種率離80%~90%的群體的免疫要求還差得很遠，高接種率會使整個社群的人得到全面保護。世界衛生組織的目標是，每個國家實現90%的基本接種率，每個省市實現80%的接種率。對於醫療機構的某些工作人員來說，如果不能使一個社群得到全面保護，它就沒有理由向某些家庭提供補貼，讓他們做對自身有好處且應該做的事。能夠實現全民接種固然很好，但這種“所有還是沒有”之爭只具有表面意義而已：即使我自己的孩子去接種，對於徹底消除這種疾病也沒什麼用處，但這樣做不僅可以保護我的孩子，還可以保護他周圍的人。36因此，透過提高全面接種率來對抗一些基本疾病，即從6%提高至38%，仍然會產生巨大的社會效益。 最終，無論是主流政治“左”派還是“右”派，對於接種獎勵的不信任都可歸結為一個信仰問題：不要賄賂別人去做你認為他們應該做的事。對於“右” 派來說，這樣做是一種浪費；而對於傳統的“左”派（包括大部分公共衛生群體及賽娃曼迪的良醫）來說，這樣做無論是對於獎品，還是得到獎品的人來說， 都是一種貶低。相反，我們應專注於勸服窮人，讓他們瞭解接種疫苗的好處。 我們認為，在思考接種及其他類似問題上，這兩種觀點都有失偏頗。原因有二：第一，實驗表明，至少在烏代布林，窮人似乎是相信一切的，但他們的很多信念並不堅定。他們不會因害怕邪惡的眼睛而拒絕接受達爾，這就意味著，他們其實知道自己無法對疫苗的費用與好處進行評估。當他們知道自己想要的是什麼時—舉一個令人遺憾但很重要的例子，比如說將自己的女兒嫁給門當戶對的人——他們並不容易賄賂。因此，儘管窮人的某些信念很堅定，但如果認為這是一成不變的，那就大錯特錯了。 第二，“右”派和“左”派似乎都認為，行動都帶有目的性：如果人們相信接種的價值，他們就會讓自己的孩子接種。這並非永遠都是正確的，但其中的含義 058
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 十分深遠。 新年新願望疫苗接種遇到的阻力並不是很大，這表現在，在沒有達爾獎勵團隊的村莊， 77%的兒童都首次接受了疫苗接種：即使沒有任何獎勵，人們一開始似乎也願意進入接種流程。問題在於，怎樣使他們完成整個流程。這也正是全部接種率未超過38%的原因—獎勵機制使人們來接種的次數增多，但不足以使他們完成全部5次接種，而那份免費的不鏽鋼餐盤似乎也不起作用了。 或許，這一問題的產生出於同一個原因：年復一年，我們都很難堅持實行自己的新年新願望（比如定期去健身館），儘管我們知道健身會使我們遠離心臟病。心理學研究目前已可解釋一系列的經濟現象，表明我們對當前與對未來的看法是截然不同的（即所謂的“時間矛盾”概念）。37當前的我們是衝動的，很大程度上由感性與即時慾望支配：花一點點時間（排隊等著給自己的孩子接種） 或放棄一點點舒適感（肌肉需要被喚醒）都是我們當前需要經歷的，較之在沒有迫切感的情況下去想這些事（比如，在吃完一頓聖誕節午餐之後，我們會因吃得太飽而放棄馬上運動的想法），當前的這種感覺更令人不愉快。當然，我們非常渴望得到那些 “小獎品”（糖果、香菸等）；但當我們為將來而計劃時，那種渴望的快感似乎就不那麼重要了。 我們傾向於推遲小額度的花費。那麼，這就不是由今天的我們花的，而是由明天的我們花的。關於這一概念，我們在後面的章節中還會提到。貧窮的家長可能完全相信接種的好處—但這些好處只能在未來的某個時刻實現，而費用卻需要今天來支付。從今天的角度來看，等待明天是合情合理的。遺憾的是，當明天成為今天，相同的邏輯便會重現。同樣，我們可能會推遲購買一床蚊帳或一瓶消毒劑，因為我們的錢當前有更好的用途（比如說，有人在街上賣誘人的海螺餡餅）。這個道理可以說明，為什麼一點點花費使人們對採用挽救生命的方法猶豫不決，為什麼小小的獎勵可以鼓勵人們使用這種方法。2磅達爾之所以有用， 因為這是母親今天就可以拿到的東西，可以抵消她為孩子接種疫苗所付出的代 059
POOR ECONOMICS 貧窮的本質、Hsecst Perhmng s 價（花了幾個小時帶孩子抵達醫療團隊所在地，接種有時會引發低燒）。 如果這種解釋沒錯的話，我們就可以看到一種新的基本原理，用於規範一些具體的預防性保健行為，或是提供超越傳統爭論的一些經濟獎勵，使我們的社會有理由補償或加強那些有利於他人的行為。罰款或獎勵可以促使人們採取某種行動，這是他們心中嚮往的卻總是在拖延的行動。更通俗地講，時間矛盾是一個有力的論據。要使人們儘可能輕鬆地去做“正確的事”，或許應給予他們足夠的自由去選擇。理查德 •泰勒和卡斯•桑斯坦二人，一位是芝加哥大學的經濟學家，一位是該大學的法律學者，在二人所著的暢銷書《助推：事關健康、 財富與快樂的最佳選擇》（Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness）①中，他們推薦了大量這方面的參考辦法。38 其中一種重要的概念就是“預設選項”：政府（或善意的非政府組織）應將他們認為有利於大多數人的選擇定位為預設選項，如果人們願意的話，他們就會積極地朝這個目標行動。 當然，人們有權選擇自己想要的，但要為此而花一點兒錢。結果，大多數人最終都會選擇預設選項。小小的獎勵（如接種疫苗而贈送的達爾）也是點撥人們的另一種方式，這給了他們一個今天就行動的理由，避免了他們無限期的拖延。 關鍵的挑戰在於，設計適合發展中國家國情的 “助推物品”。例如，用消毒劑淨化水所面臨的主要問題是，你需要時刻記著這件事：首先需要購買消毒劑， 然後在任何人飲水之前，將適量的消毒劑滴入水中。由此可見自來水的巨大好處—家裡可直接飲用經過消毒的水，用不著我們去想這件事。那麼，在沒有自來水的地方，我們怎樣提醒人們為自家的飲用水消毒呢？邁克爾•克雷默和他的同事想到了一個辦法：提供一種叫作“轉一圈”的免費釋氯器，安裝在村莊的水井旁邊，每個人都會在這裡取水，釋氯器的把手每轉一圈都會釋放適量的氣元素。這使氯化水的過程變得極為容易，很多人每次取水時都會往水中新增消毒劑。因此， 在所有隨機對照實驗證實的千預手段中，這是預防痢疾的一種最廉價的方式。39 ① 本書中文簡體版於2009年由中信出版社出版。 —編者注 060
第三章提高全球居民健康水平容易嗎？ 不過，有一次我們並沒這麼幸運。當時我們與賽娃曼迪設計了一個加鐵面粉的計劃，用以應對蔓延的貧血症。在制訂這一計劃時，我們設定了一個內在的“預設選項”：一個家庭需要一次決定其是否參與。此後，參與家庭所使用的麵粉將永遠是加鐵面粉。然而，遺憾的是，磨坊主（無論他們為多少麵粉加鐵， 都只收取統一的費用）所提供的獎品是以相反的“預設選項”為前提的：除非家庭提出要求，否則不給麵粉加鐵。我們發現，這點小小的加鐵費用，足以使大多數人灰心喪氣。40 助推還是說服？ 在很多情況下，“時間矛盾”會阻礙我們將目的轉化為行動。然而，在接種的具體例子中，我們很難相信，如果人們不瞭解接種的好處，那麼“時間矛盾” 本身就足以讓他們無限期地延遲決定。對於那些一味拖延給自己孩子接種疫苗的家長來說，他們實際上是在不斷地欺騙自己。他們不僅要決定下個月去醫療團隊，還要確保自己下個月一定會去。我們有些天真且過於自信地以為，自己有能力在未來做正確的事。然而，如果父母們真的相信接種的好處，他們似乎不會一個月接一個月地欺騙自己，假裝自己真的會在下個月付諸行動，等到整整兩年過去才發現為時已晚。我們稍後會提到，窮人可以找到強迫自己省錢的方法，這需要具備十分靈活的經濟頭腦。如果他們真的相信，接種疫苗就像世界衛生組織所說的那樣完美，他們可能就會想出方法，克服自身拖延的天性。 更合理的解釋就是，他們之所以會拖延接種，是因為他們低估了接種的好處。 無論出於何種原因，有些家庭還是不確定自己是否應採納一些建議，這時助推或許可以發揮更大的作用。因此，預防性保健就成為這種政策的最佳候選： 好處只能在未來兌現，而且無論如何都很難了解這些好處到底是什麼。幸運的是，助推可能有助於說服，並由此啟動一個良性的反饋迴圈。還記得贈送給貧窮肯亞家庭的蚊帳嗎？我們曾就此事爭論過，第一床蚊帳使得到蚊帳的孩子多掙到一些錢，但這些錢不夠他再給自己的子女買蚊帳：即使蚊帳可以使一個孩子的收入增長15%，但這隻會將他們再買蚊帳的機率提高5%。然而，收人的多少並 061
POOR ECONOMICS 資窮的本頒。R 不是問題的全部：一個家庭可能會注意到，在使用了蚊帳之後，孩子生病的次數少了。此外，他們可能還會瞭解到，蚊帳使用起來很簡單，睡在蚊帳中也並非像他們起初想的那樣不舒服。帕斯卡利娜 •迪帕在一次實驗中對這一命題進行了驗證：找到那些曾以很便宜的價格或免費得到蚊帳的家庭，還有那些曾以全價買下蚊帳的家庭，再次向他們出售蚊帳，結果大多數人都沒買。41迪帕發現，較之曾以全價買下第一床蚊帳的家庭，曾免費或在大減價時獲得蚊帳的家庭，更有可能會再買一床蚊帳（即使他們已經有了一床蚊帳）。此外，迪帕還發現，那些免費得到蚊帳的人，他們的朋友和鄰居也更有可能會為自己買一床蚊帳。 我們的看法窮人所陷人的困境與我們其他人的困擾似乎是一樣的—缺乏資訊、信念不堅定、拖延。的確，我們並不貧窮，受過良好的教育，見多識廣，但我們與窮人的差別其實很小，因為我們的認識比我們想象中的要少得多。 我們的真正優勢在於，很多東西是我們在不知不覺中得到的。我們住在有自來水的房子裡，不用想著每天早晨往水裡加消毒劑。下水道自行運轉，我們甚至不知道是怎樣運轉的。我們大都相信醫生會盡力為我們服務，公立醫院會告訴我們該做什麼，不該做什麼。我們別無選擇，只能讓孩子接種疫苗（公立學校不接收未接種疫苗的孩子）。即使我們出於某種原因沒給孩子接種疫苗，他們可能也會安全無恙，因為其他所有人都接種過了。如果我們去健身房，我們的保險公司會獎勵我們，因為他們擔心沒有獎勵我們會不去。而且，或許最重要的是，我們大多數人都無須擔心是否有下一頓飯吃。換句話說，我們幾乎用不著自己有限的自控及決斷能力，而窮人則需要不斷運用這種能力。 我們應該認識到，誰也沒有那麼明智、耐心或博學到能夠為自己的健康做出正確的決定。同樣，對於那些生活在富裕國家的人來說，他們周圍充滿了無形的 062